Aujourd’hui, KHN a publié les détails de 90 audits gouvernementaux auparavant secrets qui révèlent des millions de dollars en trop-payés aux plans de santé Medicare Advantage pour les personnes âgées.
Les audits, qui couvrent les facturations de 2011 à 2013, sont les examens financiers les plus récents disponibles, même si les inscriptions aux plans de santé ont explosé au cours de la dernière décennie pour atteindre plus de 30 millions et devraient encore augmenter.
KHN a publié les feuilles de calcul d’audit alors que l’industrie se prépare à un règlement final qui pourrait ordonner aux plans de santé de retourner des centaines de millions, voire des milliards de dollars ou plus en surcharges au département du Trésor – des paiements remontant à une décennie ou plus. La décision des Centers for Medicare & Medicaid Services est attendue pour le 1er février.
KHN a obtenu les résumés d’audit longtemps cachés dans le cadre d’un procès de trois ans en vertu de la loi sur la liberté d’information contre CMS, qui a été réglé fin septembre.
En novembre, KHN a rapporté que les audits avaient révélé environ 12 millions de dollars de trop-payés nets pour les soins de 18 090 patients échantillonnés. Au total, 71 des 90 audits ont révélé des trop-payés nets, qui ont dépassé 1 000 $ par patient en moyenne dans 23 audits. CMS a payé les plans restants trop peu en moyenne, allant de 8 $ à 773 $ par patient.
Les feuilles de calcul d’audit publiées aujourd’hui identifient chaque plan de santé et résument les résultats. Medicare Advantage, une alternative à croissance rapide à Medicare d’origine, est principalement gérée par de grandes compagnies d’assurance. Les numéros de contrat des plans indiquent où les assureurs étaient basés à l’époque.
Depuis 2018, les responsables du CMS ont déclaré qu’ils récupéreraient environ 650 millions de dollars en trop-payés sur les 90 audits, mais le montant final est loin d’être certain.
Spencer Perlman, analyste chez Veda Partners à Bethesda, Maryland, a déclaré qu’il pensait que les données publiées par KHN indiquaient que les récupérations du gouvernement pour les trop-payés potentiels pourraient atteindre 3 milliards de dollars.
“Je ne vois pas le gouvernement renoncer à ces dollars”, a-t-il déclaré.
Pendant près de deux décennies, Medicare a payé les plans de santé en utilisant une formule de facturation qui paie des taux mensuels plus élevés pour les patients les plus malades et moins pour les plus sains.
Pourtant, dans les rares occasions où les auditeurs ont examiné les dossiers médicaux, ils n’ont souvent pas pu confirmer que les patients souffraient des maladies répertoriées ou que les conditions étaient aussi graves que les plans de santé le prétendaient.
Depuis 2010, CMS a fait valoir que les trop-perçus trouvés lors de l’échantillonnage des dossiers des patients à chaque plan de santé devraient être extrapolés à l’ensemble des membres, une pratique couramment utilisée dans les audits gouvernementaux. Cela peut multiplier la demande de paiement en trop de quelques milliers de dollars à des centaines de millions pour un grand plan de santé.
Mais l’industrie a réussi à repousser cette réglementation malgré des dizaines d’audits, d’enquêtes et de poursuites judiciaires de lanceurs d’alerte alléguant une fraude à la facturation généralisée et des abus dans le programme qui coûte des milliards aux contribuables chaque année.
CMS devrait clarifier ce qu’il fera avec le règlement à venir, à la fois pour la collecte sur les audits passés et ceux à venir. CMS mène actuellement des audits pour 2014 et 2015.
UnitedHealthcare et Humana, les deux plus grands assureurs Medicare Advantage, ont réalisé 26 des 90 audits de contrats au cours des trois années.
Humana, l’un des plus grands sponsors de Medicare Advantage, a eu des trop-payés dépassant la moyenne de 1 000 $ dans 10 des 11 audits, selon les dossiers.
Cela pourrait causer des problèmes à l’assureur basé à Louisville, dans le Kentucky, qui dépend fortement de Medicare Advantage, selon Perlman. Il a déclaré que la responsabilité de Humana pourrait dépasser 900 millions de dollars.
Mark Taylor, directeur des communications d’entreprise et financières de Humana, n’a fait aucun commentaire sur les estimations de trop-payé.
Commentant la prochaine règle CMS, il a déclaré dans un communiqué envoyé par courrier électronique: “Notre objectif principal restera sur nos membres et l’impact potentiel que tout changement pourrait avoir sur leurs avantages. … Nous espérons que CMS se joindra à nous pour protéger l’intégrité de Medicare Avantage.”
Huit audits des régimes UnitedHealthcare ont révélé des trop-payés, tandis que sept autres ont révélé que le gouvernement avait sous-payé.
Lors d’une conférence téléphonique avec des journalistes cette semaine, Tim Noel, qui dirige l’équipe Medicare de UnitedHealthcare, a déclaré que la société souhaitait que CMS apporte des modifications à la réglementation, mais reste “très à l’aise” avec ce que les résultats de l’audit 2011-13 montreront.
“Comme tous les programmes gouvernementaux, les contribuables et les bénéficiaires doivent savoir que le programme Medicare Advantage est bien géré”, a-t-il déclaré.
Il a déclaré que la société soutenait l’audit annuel des plans Medicare Advantage.
Mais Perlman a déclaré que la taille même du programme rend les audits annuels “complètement irréalisables”.
Ces audits sont “incroyablement longs et laborieux” à mener”, a-t-il déclaré.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes d’exploitation de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée fournissant des informations sur les problèmes de santé à la nation.
