Sept mois après l’opération de perte de poids de Lahavah Wallace, un cabinet de chirurgie bariatrique de New York l’a poursuivie en justice, l’accusant d’avoir “intentionnellement” omis de payer près de 18 000 dollars de sa facture.
Long Island Minimally Invasive Surgery, qui exerce ses activités sous le nom de New York Bariatric Group, a ensuite accusé Wallace de “détournement de fonds”, alléguant qu’elle avait conservé les paiements d’assurance qui auraient dû être remis au cabinet.
Wallace nie les allégations que la pratique bariatrique a portées contre des patients dans des centaines de poursuites pour recouvrement de créances déposées au cours des quatre dernières années, selon les archives judiciaires de l’État de New York.
Dans environ 60 cas, les poursuites réclamaient 100 000 $ ou plus aux patients. Certains patients ont été jugés responsables de dizaines de milliers de dollars en frais d’intérêts ou se sont retrouvés enchaînés par des dettes qui pourraient prendre une décennie ou plus à secouer. D’autres sont confrontés à la perspective probable de sanctions financières à six chiffres, selon les archives judiciaires.
Soutenue par une importante société de capital-investissement, la pratique bariatrique dépense des millions chaque année en publicités mettant en vedette des patients qui ont perdu 100 livres ou plus après des procédures bariatriques, ayant parfois subi une ablation d’une partie de leur estomac. Les publicités ont été diffusées à la télévision, en ligne et sur les affiches du métro de New York.
Les publicités en ligne, affichant souvent le slogan “Stop à l’obésité pour la vie”, ont séduit Wallace, qui vit à Brooklyn et travaille comme assistante juridique pour l’État de New York. Elle a dit qu’elle avait remis les chèques de son assureur au groupe bariatrique et qu’elle avait été stupéfaite lorsque le cabinet médical l’a traînée devant le tribunal en invoquant un “accord de paiement hors réseau” qu’elle avait signé avant son opération.
“Je ne savais vraiment pas ce que je signais”, a déclaré Wallace à KFF Health News. “Je n’ai pas fait assez attention.”
Le Dr Shawn Garber, un chirurgien bariatrique qui a fondé le cabinet en 2000 à Long Island et en est le PDG, a déclaré qu'”avant de rendre des services”, son personnel de bureau informe les patients des coûts et de leur responsabilité de payer la facture.
Le groupe bariatrique a cité ces accords de paiement hors réseau dans au moins 300 poursuites intentées contre des patients de janvier 2019 à 2022 exigeant près de 19 millions de dollars pour couvrir les factures médicales, les frais d’intérêts et les honoraires d’avocat, une revue de KFF Health News de New York dossiers judiciaires de l’État trouvés.
Danny De Voe, associé du cabinet d’avocats Sahn Ward Braff Koblenz à Uniondale, New York, qui a déposé bon nombre de ces poursuites, a refusé de commenter, invoquant le secret professionnel de l’avocat.
Dans la plupart des cas, le cabinet médical avait accepté d’accepter le tarif hors réseau d’une compagnie d’assurance comme paiement intégral de ses services – avec des réserves, selon les documents déposés par le tribunal.
Dans les accords qu’ils ont signés, les patients ont promis de payer toute coassurance, de respecter toute franchise et de transmettre au cabinet médical tous les chèques de remboursement qu’ils ont reçus de leurs plans de santé dans les sept jours.
Les patients qui ne le font pas “seront tenus responsables du montant total facturé pour votre chirurgie, plus le coût des frais juridiques”, stipule l’accord.
Ce «montant total» peut être supérieur de plusieurs milliers de dollars à ce que les assureurs paieraient probablement, a constaté KFF Health News – tandis que les frais juridiques et autres coûts peuvent s’accumuler sur des milliers de plus.
Elisabeth Benjamin, avocate à la Community Service Society de New York, a déclaré que des conflits peuvent survenir lorsque les assureurs envoient des chèques pour payer les services médicaux hors réseau aux patients plutôt que de rembourser directement un fournisseur de soins médicaux.
“Nous préférerions voir les régulateurs intervenir et mettre fin à cette pratique”, a-t-elle déclaré, ajoutant que cela “provoque des tensions entre les prestataires et les patients”.
C’est certainement vrai pour Wallace. Le cabinet de chirurgie l’a poursuivie en justice en août dernier, exigeant 17 981 $ d’honoraires qui, selon lui, sont restés impayés après sa gastrectomie laparoscopique en janvier 2022, une opération au cours de laquelle une grande partie de l’estomac est enlevée pour aider à perdre du poids.
Le procès a également porté sur une demande de 5 993 $ en frais d’avocat, selon les archives judiciaires.
La poursuite allègue que Wallace a signé le contrat même si elle “n’avait aucune intention” de payer ses factures. La plainte poursuit en l’accusant d’avoir « commis un détournement de fonds » en déposant « volontairement, intentionnellement, délibérément et malicieusement » des chèques de son régime d’assurance maladie sur son compte personnel.
La poursuite n’inclut pas de détails pour étayer ces affirmations, et Wallace a déclaré dans sa réponse au tribunal qu’elles n’étaient pas vraies. Wallace a déclaré qu’elle avait remis des chèques pour les accusations.
“Ils ont facturé à l’assurance tout ce qu’ils pouvaient”, a déclaré Wallace.
En septembre, Wallace a déposé son bilan, espérant s’acquitter de la dette de soins bariatriques ainsi que d’environ 4 700 $ en frais de carte de crédit non liés.
La pratique médicale a riposté en novembre en déposant une “plainte contradictoire” dans sa procédure devant le tribunal de la faillite de Brooklyn qui fait valoir que sa dette médicale ne devrait pas être pardonnée parce que Wallace a commis une fraude.
La plainte de l’adversaire, qui est pendante dans l’affaire de la faillite, accuse Wallace d’avoir “frauduleusement” incité le centre de chirurgie à effectuer des “actes médicaux électifs” sans exiger de paiement initial.
La formulation dure et les allégations d’actes répréhensibles ont exaspéré Wallace et son avocat, Jacob Silver, de Brooklyn.
Silver veut que le cabinet médical remette les enregistrements des paiements reçus de Wallace. “Il n’y a pas de fraude ici”, a-t-il déclaré. “C’est frivole. Nous adoptons une position de non-règlement.”
S’endetter
Peu de patients poursuivis en justice par la pratique bariatrique montent une défense devant le tribunal et ceux qui se battent perdent souvent, selon les archives judiciaires.
La pratique médicale a remporté des jugements par défaut totalisant près de 6 millions de dollars dans environ 90 des 300 cas de l’échantillon examiné par KFF Health News. Les jugements par défaut sont prononcés lorsque le défendeur ne répond pas.
De nombreuses affaires sont soit en attente, soit il n’est pas clair d’après les dossiers judiciaires comment elles ont été résolues.
Certains patients ont essayé de faire valoir que les frais étaient trop élevés ou qu’ils ne comprenaient pas combien ils pouvaient devoir. Une femme, essayant de repousser une demande de plus de 100 000 dollars, a déclaré dans un dossier juridique qu’elle “avait reçu de nombreux papiers à signer sans qu’aucun des membres du personnel ne m’explique ce que cela signifiait réellement”. Un autre patient, qui a été poursuivi pour plus de 40 000 $, a écrit : “Je n’ai pas les moyens de payer cette facture.”
Parmi les cas décrits dans les archives judiciaires :
- Une femme du comté de Westchester, New York, a été poursuivie pour 102 556 $ et a réglé 72 000 $ en mai 2021. Elle a accepté de payer 7 500 $ à la signature du règlement et 500 $ par mois de septembre 2021 à mai 2032.
- Une femme de Peekskill, New York, dans un jugement de décembre 2019, a été tenue responsable de 384 092 $, dont 94 047 $ d’intérêts.
- Un homme de Newburgh, New York, a été poursuivi en justice en 2021 pour 252 309 $ en frais médicaux, 12 % d’intérêts et 84 103 $ en honoraires d’avocat. L’affaire est pendante.
Robert Cohen, un avocat de longue date pour la pratique bariatrique, a témoigné lors d’une audience en novembre 2021 que les avocats prenaient “des honoraires conditionnels d’un tiers de notre recouvrement” dans ces cas. Dans cette affaire, Cohen avait demandé 13 578 $ sur la base de son arrangement d’honoraires conditionnels. Il a témoigné qu’il avait consacré 7,3 heures à l’affaire et que son taux de facturation habituel était de 475 $ de l’heure, soit 3 467,50 $. Le juge a accordé le montant inférieur, selon une transcription de l’audience.
Le Dr Teresa LaMasters, présidente de l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, a déclaré que poursuivre des patients pour des sommes importantes “n’est pas une pratique courante” chez les chirurgiens bariatriques.
“Ce n’est pas ce que la grande majorité dans le domaine adopterait”, a-t-elle déclaré.
Mais Garber, directeur général du NYBG, a suggéré que les patients méritent d’être blâmés.
“Ces poursuites découlent du fait que ces patients ont volé l’argent de l’assurance plutôt que de le transmettre au NYBG comme ils sont moralement et contractuellement obligés de le faire”, a écrit Garber dans un e-mail à KFF Health News.
Garber a ajouté: “Le problème n’est pas avec ce que nous facturons, mais plutôt avec le fait que les compagnies d’assurance refusent de nous envoyer le paiement directement.”
“Un système fou”
Les avocats de la défense soutiennent que de nombreux patients ne comprennent pas pleinement les dangers de ne pas payer à temps – pour une raison quelconque.
Dans quelques cas, des patients ont admis avoir empoché des chèques qu’ils étaient obligés de remettre au cabinet médical. Mais pour la plupart, les dossiers judiciaires ne précisent pas combien de ces chèques ont été émis et pour quels montants – ou si le patient les a encaissés de manière inappropriée.
“C’est un système loufoque”, a déclaré Paul Brite, un avocat qui a affronté la pratique bariatrique devant les tribunaux.
“Vous signez ces documents qui pourraient vous coûter des tonnes d’argent. Cela ne devrait pas être ainsi”, a-t-il déclaré. “Cela peut ruiner leur vie financière.”
Les législateurs de New York ont agi pour limiter les dommages causés par la dette médicale, y compris les « factures surprises ».
En novembre, la gouverneure démocrate Kathy Hochul a signé une loi interdisant aux prestataires de soins de santé d’imposer des privilèges sur une résidence principale ou de saisir des salaires.
Mais les contrats avec des conditions de remboursement onéreuses représentent un “domaine du droit en évolution” et une “nouvelle tournure” alarmante sur les inquiétudes concernant la dette médicale, a déclaré Benjamin, l’avocat de la société de services communautaires.
Elle a déclaré que les “clauses d’accélération” du contrat qui déclenchent des sanctions sévères si les patients manquent des paiements ne devraient pas être autorisées pour la dette médicale.
“Si vous faites défaut, le montant total est dû”, a-t-elle déclaré. “C’est vraiment une déception.”
“Juste valeur marchande”
Les poursuites pour recouvrement de créances font valoir que les patients en perte de poids avaient accepté de payer la “juste valeur marchande” pour les services – et les médecins essaient seulement d’obtenir l’argent qui leur est dû.
Mais certains prix dépassent de loin les paiements d’assurance typiques pour les traitements de l’obésité à travers le pays, selon un registre de données de facturation médicale. Les chirurgiens ont effectué environ 200 000 opérations bariatriques en 2020, selon la société de chirurgie bariatrique.
Wallace, l’assistante juridique de Brooklyn, a été facturée 60 500 $ pour sa gastrectomie à la manche, bien que le montant réellement payé par son assurance reste à déterminer au tribunal.
Michael Arrigo, un expert californien en facturation médicale chez No World Borders, a qualifié les prix de “scandaleux” et “déraisonnables et, en fait, probablement inadmissibles”.
“Je ne suis pas d’accord pour dire que ce sont des frais de marché équitables”, a-t-il déclaré.
LaMasters, le président de la société bariatrique, a qualifié le prix de la gastrectomie facturé à Wallace de “vraiment cher” et “d’une valeur aberrante grave”. Bien que les frais varient selon la région, elle a cité un prix typique d’environ 22 000 $.
Garber a déclaré que NYBG “facture aux tarifs habituels et coutumiers” déterminés par Fair Health, un référentiel de données sur les réclamations d’assurance basé à New York. Fair Health “établit ces tarifs en fonction du prix acceptable pour notre situation géographique”, a-t-il déclaré.
Mais Rachel Kent, directrice principale du marketing de Fair Health, a déclaré à KFF Health News que le groupe “ne fixe pas les tarifs, ni ne détermine ou ne prend aucune position sur ce qui constitue les” tarifs habituels et coutumiers “”. dans un domaine donné.
Dans l’ensemble, les données de Fair Health montrent d’énormes variations de prix, même dans les codes postaux adjacents de la zone métropolitaine. Dans le quartier Roslyn Heights de Long Island, où NYBG est basé, Fair Health répertorie le prix hors réseau facturé par les fournisseurs de la région à 60 500 $, le chiffre que Wallace a été facturé.
Mais dans plusieurs autres codes postaux de la région de New York, le prix facturé pour la procédure de gastrectomie oscille autour de 20 000 dollars, selon la banque de données. Le prix à Manhattan est de 17 500 $, par exemple, selon Fair Health.
À l’échelle nationale, le coût moyen en 2021 de la chirurgie bariatrique pratiquée dans un hôpital était de 32 868 $, selon une analyse KFF des réclamations d’assurance maladie.
Le capital-investissement arrive
Garber a déclaré dans un affidavit du tribunal en mai 2022 qu’il avait fondé la pratique bariatrique “avec un objectif singulier : fournir des soins sûrs et efficaces aux patients souffrant d’obésité et des complications qui en résultent”.
Sous sa direction, la pratique s’est “développée pour devenir l’institution d’élite de New York pour le traitement de l’obésité”, a déclaré Garber. Il a déclaré que les chirurgiens du groupe sont “très recherchés pour former d’autres chirurgiens bariatriques à travers le pays et sont actifs dans le développement de nouvelles techniques de chirurgie bariatrique de pointe”.
En 2017, Garber et ses partenaires ont convenu d’un plan d’affaires pour stimuler la croissance et”attirer des investissements en capital-investissement”, selon l’affidavit.
Ils ont formé une société distincte pour gérer le côté commercial de la pratique bariatrique. Connues sous le nom d’organisations de services de gestion, ou MSO, ces sociétés offrent aux investisseurs en capital-investissement un moyen de contourner les lois de certains États qui interdisent aux non-médecins de détenir une participation dans un cabinet médical.
En août 2019, la société de capital-investissement Sentinel Capital Partners a acheté 65% du MSO pour 156,5 millions de dollars, selon l’affidavit de Garber. La société de gestion est désormais connue sous le nom de New You Bariatric Group. La société de capital-investissement n’a pas répondu aux demandes de commentaires.
Garber, dans un webinaire de septembre 2021 de l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery visible en ligne, a déclaré que la pratique de perte de poids dépense 6 millions de dollars par an en médias et en marketing directement auprès des patients – et est sur une lancée. À l’échelle nationale, la chirurgie bariatrique augmente de 6% par an, a-t-il déclaré. NYBG compte deux douzaines de bureaux dans la région des trois États de New York, du New Jersey et du Connecticut et est sur le point de s’étendre à d’autres États.
“Depuis le capital-investissement, nous avons connu une croissance de 30% à 40% d’une année sur l’autre”, a déclaré Garber.
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