Worsque le Organisation mondiale de la santé a approuvé pour la première fois un vaccin contre le paludisme en octobre 2021, cela a été largement salué comme une étape importante. “C’est un moment historique”, a déclaré le directeur général de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, dans un communiqué ce mois-là.
Le vaccin – baptisé RTS,S – promet une réduction de 30 % du paludisme grave chez les enfants entièrement vaccinés. En 2020, une équipe de recherche a estimé que chaque année, le vaccin pourrait prévenir entre 3 et 10 millions de cas de paludisme et sauver la vie de 14 000 à 51 000 petits enfants, selon la manière dont il est mis en œuvre.
Ce que ces éloges omettaient souvent de souligner, c’est que l’ingrédient principal de ce vaccin révolutionnaire avait en fait presque 35 ans – et que les chercheurs savaient depuis la fin des années 1990 que la formule était probablement quelque peu efficace pour protéger contre le paludisme.
A une époque où les vaccins Covid-19 ont été développés et autorisés en moins d’un an, le retard pris pour le paludisme soulève une question : Pourquoi un vaccin contre un des principaux tueurs mondiaux a-t-il mis si longtemps à arriver ? Selon les chercheurs impliqués dans le développement du RTS,S, la réponse tient aux défis que représente la mise au point d’un vaccin contre un parasite vexant – et au manque chronique d’urgence et de financement de la recherche sur le paludisme, qui a entravé la logistique des essais de recherche à chaque étape.
Les personnes touchées par le paludisme, “ce ne sont pas des Européens, ni des Australiens, ce sont des enfants africains pauvres”, a déclaré Ashley Birkett, directeur de l’initiative pour un vaccin contre le paludisme à PATH, une organisation de santé mondiale à but non lucratif. “Malheureusement, je pense que nous devons accepter que c’est en partie la raison du manque d’urgence dans la communauté”.
Les chercheurs étaient à la recherche d’un vaccin contre le paludisme depuis la fin des années 1960. En 1980, ils ont identifié une protéine abondante à la surface du parasite, appelée protéine circumsporozoïte, et ont réalisé qu’un vaccin dirigé contre cette protéine pourrait conférer une immunité. Après que des chercheurs du gouvernement américain eurent séquencé le gène de la protéine en 1984, l’armée leur a demandé de mettre au point un vaccin contre le paludisme pour protéger les troupes à l’étranger. Les responsables gouvernementaux ont alors fait appel à Smith, Kline & ; French, une société précurseur du géant pharmaceutique GlaxoSmithKline, pour les aider.
Les experts se souviennent que le travail était extrêmement difficile. Le parasite du paludisme a un cycle de vie notoirement complexe, avec au moins trois stades distincts une fois qu’il est à l’intérieur des humains, et il “change en fait de vêtements au cours de l’évolution, au cours du cycle”, a déclaré Lode Schuerman, directeur des affaires scientifiques pour le programme mondial de vaccins de GSK. Tout vaccin développé contre un stade particulier devrait arrêter l’infection à ce moment-là, et ne fonctionnerait pas si le parasite est passé au stade suivant. En outre, les outils de base que les chercheurs utilisent aujourd’hui pour accélérer le développement des vaccins n’existaient pas encore.
Plus d’une douzaine de tentatives de vaccins basés sur la protéine circumsporozoïte ont échoué. L’exception était le RTS,S. À la fin des années 1980 et au début des années 1990, l’équipe a réglé divers détails techniques, et un essai réalisé en 1998 en Gambie sur 250 hommes a montré que le vaccin permettait de prévenir 34 % des infections.
“C’était vraiment le début du RTS,S”, a déclaré Brian Greenwood, un expert en maladies infectieuses de la London School of Hygiene and Tropical Medicine qui a participé à l’essai en Gambie.
Pourtant, l’attention portée au vaccin, rappelle Greenwood, était davantage motivée par un intérêt intellectuel que par un sentiment d’urgence médicale – du moins pour le grand public, au-delà des troupes américaines. “Je ne pense pas qu’il y ait eu une sorte de poussée. C’était le fait de personnes plus académiques et intéressées par l’immunologie”, a-t-il déclaré. “Ce n’était pas considéré comme une question de santé publique”.
Les personnes impliquées dans le développement du vaccin ont déclaré à Undark que le vaccin prometteur était sur le point de se heurter à une toute nouvelle série de problèmes : les innombrables tribulations qui accompagnent les tests d’un vaccin qui n’a pas de marché commercial.
In 1999, Ripley Ballou, un vaccinologue qui travaillait alors à l’Institut de recherche de l’armée Walter Reed, s’est rendu en Europe pour rencontrer les dirigeants de GSK. “J’étais encore dans l’armée à l’époque, se souvient-il, et nous étions là, dans nos uniformes, en Belgique.” Dans une salle de conférence avec de longues tables, Ballou et ses collègues de GSK se sont assis et ont présenté leurs conclusions de l’essai en Gambie. Cette étude nous a donné une lueur d’espoir en nous disant : “Vous savez, il se passe quelque chose ici, et nous pensons qu’il faut vraiment passer à l’étape suivante”, a-t-il déclaré. Et cette prochaine étape consisterait à tester le vaccin dans le groupe qui en bénéficierait le plus : les enfants.
GSK a accepté d’aller de l’avant – à condition que Ballou et sesles collègues pourraient trouver un financement supplémentaire auprès d’une organisation partenaire. Il y avait un risque élevé que le projet échoue ; même s’il réussissait, GSK pouvait s’attendre à une faible récompense financière. Et l’armée américaine n’était plus intéressée par le RTS,S, peu convaincue que l’efficacité serait suffisante pour protéger les troupes.
Au lieu de cela, l’organisation partenaire qui a financé le travail s’est avérée être l’Initiative pour un vaccin contre le paludisme à PATH, établie juste un an plus tôt grâce à une subvention de la Fondation Bill et Melinda Gates.
Lorsque les fabricants du vaccin ont commencé à lancer des essais dans les pays africains, ils se sont vite rendu compte que la tâche de tester le vaccin serait loin d’être facile. Il y avait beaucoup de problèmes logistiques, dit Ballou. “Nous devions nous rendre sur place et il y avait un bâtiment sans rien dedans, juste une coque en béton, et nous devions le transformer en laboratoire”, se souvient-il. “Cela prenait du temps, cela prenait de l’argent”.
Ces essais étaient également destinés aux jeunes nourrissons et aux petits enfants, et les essais de phase I et II, qui examinent la sécurité et l’efficacité de la piqûre, ont donc dû être menés d’abord chez les adultes, puis chez les enfants plus âgés, et enfin chez les petits enfants – en optimisant le dosage contre les effets secondaires pour chaque groupe d’âge avant de passer à autre chose. “Tout ce processus a duré environ 10 ans”, a déclaré M. Greenwood.
Les résultats prometteurs des essais de phase II – dans lesquels les nourrissons ont vu une réduction de 65,9 % du taux d’infection par rapport au groupe témoin dans les mois suivant la troisième dose – ont conduit à un essai de phase III à grande échelle, qui n’a pas commencé avant 2009. La courbe d’apprentissage pour la conception de l’essai a été abrupte, a déclaré Ballou, “Personne n’avait jamais fait d’essai de vaccin antipaludique à cette échelle.”
Les essais de phase III se sont déroulés de 2009 à 2014 dans sept pays d’Afrique subsaharienne. Ils ont recruté plus de 15 000 enfants. Et les résultats étaient prometteurs – à tel point que GSK a commencé à préparer une usine de fabrication pour le vaccin, selon Schuerman.
Mais en octobre 2015, un examen par l’OMS des données de l’essai de phase III a révélé que le taux de méningite était plus élevé dans le groupe vacciné que dans le groupe témoin et que les décès étaient plus nombreux chez les filles qui avaient reçu un vaccin, sans qu’il soit possible de savoir si cela était lié à l’injection. Pour résoudre ces problèmes et tester le vaccin dans un contexte réel plus large, l’OMS a recommandé des projets pilotes à grande échelle. Cette annonce est tombée du ciel, ont déclaré plusieurs scientifiques. “Nous avons dû fermer et mettre en attente toute la partie fabrication”, a déclaré M. Schuerman. Au lieu de cela, a-t-il ajouté, l’équipe chargée du vaccin a été chargée du lent travail de mise en place d’un projet pilote : recherche de fonds, sélection de pays pour la mise en œuvre et embauche de personnes pour mener le programme.
Aujourd’hui, la plupart des chercheurs conviennent que l’étude supplémentaire était justifiée. “Étant donné l’attitude à l’égard des vaccins dans le monde, il était important de s’assurer que nous éliminions tout problème de sécurité potentiel”, a déclaré Wongani Nyangulu, un médecin qui dirige un site d’étude de phase IV dans le sud du Malawi.
Il a fallu quatre ans pour lancer le projet pilote. Finalement, 900 000 enfants du Ghana, du Malawi et du Kenya ont reçu le vaccin. Après avoir examiné les résultats, l’OMS a recommandé l’utilisation généralisée du vaccin dans les zones de transmission modérée à élevée du paludisme en octobre 2021. En décembre, GAVI, l’agence mondiale qui finance et distribue les vaccins dans les pays pauvres, a annoncé qu’elle investirait 155,7 millions de dollars dans un déploiement de RTS,S.
Plus de 20 ans après les premiers essais prometteurs, le RTS,S était prêt à être utilisé à grande échelle.
By le temps RTS,S a été approuvé, des vaccins contre un autre tueur mondial, le Covid-19, avaient déjà été développés et autorisés dans le monde entier – moins de deux ans après l’apparition du virus.
Les disparités apparentes ont frustré certains chercheurs d’Afrique subsaharienne. “Si la même énergie et les mêmes ressources étaient consacrées au développement d’un vaccin contre le paludisme comme cela a été le cas pour le Covid-19, alors le paludisme pourrait être éradiqué”, a écrit Damaris Matoke-Muhia, une scientifique de l’Institut de recherche médicale du Kenya, dans un essai pour le site de développement mondial SciDev.Net en août dernier. (À l’époque, a-t-elle noté, le paludisme tuait plus de personnes sur le continent que le Covid-19).
D’autres chercheurs africains ont également noté cette divergence. Deus Ishengoma, expert en paludisme à l’Institut national de recherche médicale en Tanzanie, a noté que, compte tenu du Covid, il serait “vraiment mauvais que le monde ferme désormais les yeux sur des maladies comme le paludisme”. La vitesse de développement du vaccin Covid-19, a-t-il ajouté, signifie que “nous n’aurons jamais de justification ou d’excuse pour ne pas faire un vaccin contre le paludisme dans les 10 prochaines années.”
D’autres experts ont averti qu’il n’était pas tout à fait juste d’établir des comparaisons entre les vaccins. “Le covid est une cible beaucoup plus facile pour un vaccin”, a déclaré Birkett,le responsable de PATH. Le paludisme, a-t-il ajouté, “est probablement un ordre de grandeur plus difficile”. L’efficacité du RTS,S, selon plusieurs experts, a probablement aussi ralenti le processus. En outre, les médicaments antipaludiques et d’autres outils ont longtemps contribué à alléger le fardeau du paludisme, a déclaré M. Birkett, de sorte que le vaccin n’était pas une priorité au même titre que le Covid-19.
Néanmoins, selon les experts, cette disparité reflète les tendances de longue date selon lesquelles les maladies mortelles reçoivent de l’attention – et celles qui n’en reçoivent pas. “C’est principalement le problème auquel on est confronté lorsqu’on essaie de développer un vaccin pour lequel personne ne veut payer”, a déclaré M. Ballou.
Les problèmes de financement ont affecté chaque étape du développement, a déclaré Birkett. “Nous avons dû procéder de manière très séquentielle, étape par étape par étape, générer les données, aller chercher l’argent, concevoir le protocole.” Plusieurs experts s’inquiètent du fait que le manque de financement entravera également le déploiement du RTS,S. C’est le plus grand risque auquel le programme de vaccination est confronté actuellement, a déclaré M. Ballou. Les fonds destinés à la recherche et au développement de vaccins contre le paludisme – en particulier pour le développement clinique – sont en baisse depuis 2017, et en 2020, ils ont chuté de 21 millions de dollars, soit une baisse de 15 % par rapport à l’année précédente, selon Policy Cures Research, un groupe de réflexion sur la santé mondiale.
Le développement de RTS,S a toutefois ouvert la voie à la prochaine génération de vaccins contre le paludisme. Le vaccin R21 de l’Université d’Oxford, qui a montré une efficacité prometteuse de 77 % lors des essais de phase II, est probablement le prochain sur la liste. “Ils vont bénéficier énormément du système d’administration et des régulateurs, car tout le monde y est habitué”, a déclaré Greenwood. Pourtant, le R21 pourrait ne pas changer la donne, car il est basé sur la même formule sous-jacente que le RTS,S, a déclaré Birkett, et “toutes les données suggèrent, jusqu’à présent, qu’il sera très similaire.”
En juillet 2021, BioNTech, une société de biotechnologie allemande qui a co-créé le premier vaccin à ARNm Covid-19, a également annoncé son intention d’utiliser la même technologie pour développer un vaccin contre la malaria, avec des essais cliniques prévus pour 2022.
La prochaine série de vaccins, s’ils s’avèrent sûrs et plus efficaces, devrait prendre beaucoup moins de 35 ans pour être commercialisés. “Je suis très confiant”, a déclaré Birkett, “que nous pourrons aller plus vite la prochaine fois”.
MISE À JOUR : Cette histoire faisait initialement référence au programme pilote qui a débuté en 2019 au Ghana, au Kenya et au Malawi comme un essai clinique. Il s’agit en fait d’une introduction progressive visant à évaluer l’impact du vaccin contre le paludisme dans des contextes réels.
Pratik Pawar est un journaliste scientifique indépendant basé en Inde. Son travail a été publié dans Science News, Discover, The Wire et le Washington Post, entre autres.
