Lorsque les enfants chez qui on a diagnostiqué un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité rencontrent la psychologue clinicienne Mary O’Connor, ils ont souvent pris plusieurs médicaments ou des doses inhabituellement élevées de stimulants comme le Ritalin. “Ils ont peut-être fait l’essai de stimulants qui ont fonctionné au début”, dit-elle, mais lorsque l’effet s’est estompé, leurs médecins leur ont prescrit des doses plus élevées, parfois jusqu’à la toxicité.
O’Connor fait des recherches sur les troubles causés par l’alcoolisation fœtale à l’Université de Californie, Los Angeles, où elle a diagnostiqué et traité des enfants exposés à l’alcool dans l’utérus. À une extrémité du spectre se trouve le syndrome d’alcoolisme fœtal, caractérisé par des anomalies faciales, des problèmes de croissance et des déficiences intellectuelles. L’autre extrémité du spectre est caractérisée par des symptômes plus subtils, notamment un manque de jugement et une impulsivité – en d’autres termes, ce qui ressemble pour beaucoup au TDAH.
Mais les experts affirment que les traitements standard du TDAH ne fonctionnent souvent pas aussi bien pour les enfants exposés à l’alcool in-utero. Et le manque de sensibilisation, la pénurie de spécialistes et la stigmatisation sociale se sont combinés pour limiter la capacité des familles à recevoir un diagnostic précis et un soutien pour l’ETCAF, une condition qui est sous-diagnostiquée aux États-Unis et qui pourrait affecter entre 1 et 5 pour cent des enfants de ce pays. Selon les scientifiques, le manque de diagnostics étouffe la recherche sur les traitements et peut même brouiller les données sur les thérapies pour d’autres troubles.
Les chercheurs sont donc à la recherche de mesures appelées biomarqueurs – des signes médicaux objectifs, tels que la présence d’une certaine molécule dans le sang – qui amélioreront le diagnostic et pourront fournir des indices sur les médicaments et les interventions les plus susceptibles d’aider les patients. Dans un article publié l’année dernière, O’Connor et ses collègues ont découvert que les scanners cérébraux mesurant des éléments comme la diffusion de l’eau dans la matière blanche du cerveau pouvaient distinguer avec précision les TDAH avec et sans exposition prénatale à l’alcool. D’autres travaux sont nécessaires pour déterminer si ces scanners peuvent fonctionner dans un cadre clinique, mais les chercheurs espèrent que la recherche de biomarqueurs comme ceux-ci pourrait conduire à des diagnostics plus précis.
Selon les experts, ce besoin a pris un caractère d’urgence. La consommation d’alcool a augmenté aux États-Unis pendant la pandémie de Covid-19, et certains soupçonnent que cela a conduit à une augmentation du nombre d’enfants exposés à l’alcool dans l’utérus. Jonathan Sher, un défenseur de la santé publique qui dirige le programme “Healthier Pregnancies, Better Lives” (Grossesses plus saines, vies meilleures) à l’Institut écossais des soins infirmiers de la Reine, affirme que le stress causé par la pandémie a créé un environnement dans lequel “le risque d’augmentation de l’ETCAF est en fait assez évident et assez élevé.”
Cela ne fait que 50 ans que les scientifiques ont commencé à documenter les effets de l’exposition à l’alcool in-utero. Le syndrome d’alcoolisme fœtal, la forme la plus grave de l’ETCAF, a été décrit pour la première fois dans une étude publiée en 1973. À l’époque, “les gens n’y croyaient pas”, déclare Joanne Weinberg, neuroscientifique à l’université de Colombie-Britannique. Les médecins considéraient que les effets de l’alcool sur le fœtus étaient relativement bénins. Certains obstétriciens administraient même de l’alcool par voie intraveineuse aux femmes qui risquaient d’accoucher prématurément dans l’espoir de retarder le travail.
Avec le temps, les chercheurs ont appris que les effets de l’exposition in utero peuvent varier considérablement en fonction du moment, de la dose et même de la génétique du fœtus. Les patients atteints d’un trouble du spectre de l’alcoolisation fœtale peuvent éprouver toute une série d’effets allant de difficultés d’attention et de contrôle des impulsions à des déficiences de croissance et plus encore. “Chaque enfant semble être différent”, déclare Elizabeth Elliott, professeur de pédiatrie et spécialiste de l’ETCAF à l’université de Sydney, en Australie.
Aujourd’hui, de nombreuses femmes savent que l’alcool peut nuire au fœtus, mais les experts affirment que certaines d’entre elles peuvent consommer de l’alcool au cours du premier trimestre avant de savoir qu’elles sont enceintes, qu’elles ont du mal à s’abstenir en raison d’un trouble de la consommation d’alcool non traité, ou qu’elles pensent à tort que de petites quantités ou certains types de boissons comme le vin rouge sont sans danger pendant la grossesse.
La proportion de personnes atteintes de l’ETCAF est “beaucoup plus élevée que celle de personnes atteintes du syndrome de Down, d’infirmité motrice cérébrale ou même de troubles du spectre autistique”, a déclaré Elizabeth Dang, spécialiste des sciences du comportement, lors d’une conférence donnée dans le cadre d’une bourse de l’Association of Health Care Journalists et des Centers for Disease Control and Prevention. Mais trop souvent, a-t-elle ajouté, les troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale sont “non diagnostiqués ou mal diagnostiqués ou traités avec les mauvais médicaments qui ne sont d’aucune utilité”.
En juillet 2020, Sher a publié une lettre dans The Lancet, mettant en garde contre la possibilité que l’ETCAF soit un “dommage collatéral” évitable de la pandémie. La consommation d’alcool chez les femmes enceintes était en hausse avant la pandémie.Covid-19 a frappé, et certains experts ont deviné que le stress lié à l’équilibre entre le travail et la prestation de soins pourrait avoir exacerbé cette augmentation. Selon une étude, les femmes ont déclaré 41 % de jours de forte consommation d’alcool en plus à la fin du printemps 2020, après que la distanciation sociale se soit installée et avant que les vaccins ne soient disponibles, par rapport à environ la même période en 2019. Il n’est cependant pas encore clair que la pandémie ait provoqué un pic de consommation chez les femmes enceintes en particulier, et un récent rapport du CDC a révélé que les adultes enceintes aux États-Unis n’ont pas bu davantage en 2020 par rapport à l’année précédente.
Kathy Mitchell, vice-présidente et porte-parole de FASD United (anciennement l’Organisation nationale sur le syndrome d’alcoolisation fœtale), a noté que davantage de femmes enceintes ont appelé l’organisation pour demander de l’aide pour arrêter de boire pendant la pandémie par rapport aux années précédentes. Normalement, elle les mettrait en contact avec un centre de traitement local, mais ” il n’y avait pas d’endroit où les envoyer “, a-t-elle déclaré lors de la conférence sur les bourses AHCJ-CDC. “Je ne pouvais les faire entrer nulle part”.
Les experts savent depuis un certain temps que les personnes exposées à l’alcool pendant la période prénatale ont besoin d’un traitement spécialisé, comme des programmes où les enfants pratiquent des compétences sociales qui pourraient venir naturellement à d’autres, même si leurs symptômes correspondent à ceux de troubles du comportement comme le TDAH ou les troubles du langage. Mais le chemin vers un diagnostic est compliqué, et de nombreux patients n’y ont tout simplement pas accès, disent les médecins.
Actuellement, pour recevoir un diagnostic précis de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale, un patient doit subir une batterie complète de tests et avoir été exposé à l’alcool dans l’utérus, explique Susan Hemingway, épidémiologiste pédiatrique qui dirige le Washington State Fetal Alcohol Syndrome Diagnostic and Prevention Network. Cela se passe souvent dans une clinique spécialisée, où il faut parfois quatre à six heures à une équipe interdisciplinaire pour évaluer les déficiences de croissance, la fonction cognitive et les caractéristiques faciales qui accompagnent les diagnostics les plus graves, comme une lèvre supérieure mince, un philtrum (le pli vertical sous le nez) lisse, une arête nasale et un milieu de visage plats, et de petites ouvertures de paupières. Les experts disent qu’il n’y a pas assez de cliniques. Une famille du Maine a dû faire près de deux heures de route pour consulter un spécialiste.
Un médecin ou un autre clinicien demandera généralement confirmation à la mère biologique ou à d’autres membres de la famille, ou consultera les dossiers médicaux ou sociaux antérieurs afin de déterminer si la personne a été exposée à l’alcool in-utero. Dans certains cas, cela est nécessaire avant l’évaluation. “Pour l’instant, nous n’acceptons que les références d’enfants dont on sait qu’ils ont été exposés à l’alcool pendant la grossesse”, explique Elliott, parlant de sa clinique en Australie. “Sinon, cela ne fait qu’ouvrir les vannes à des centaines et des centaines d’enfants présentant des problèmes de développement neurologique.” Hemingway dit que sa clinique de Seattle applique une politique similaire.
Bien que ce type de politique permette de gérer le travail dans les cliniques, il exclut également un grand nombre d’enfants susceptibles d’être atteints de troubles causés par l’alcoolisation fœtale. Il existe peu de recherches sur la fréquence à laquelle les médecins posent la question, mais une enquête menée en 2013 dans une école de médecine a suggéré qu’environ un tiers seulement des médecins américains interrogeaient régulièrement leurs patientes enceintes ou prévoyant de l’être sur leur consommation d’alcool, ce qui signifie qu’ils manquent un moment crucial pour atténuer ou même prévenir les conséquences. Si les mères ne sont pas examinées, le pédiatre de l’enfant ne peut pas être informé du comportement de la mère en matière de consommation d’alcool. Si la personne a été adoptée ou placée dans une famille d’accueil, les possibilités de confirmer une exposition peuvent être limitées.
Et de nombreuses femmes enceintes peuvent avoir peur d’admettre qu’elles boivent, même si les médecins le leur demandent. Le public peut juger les mères d’enfants atteints de l’ETCAF plus sévèrement que celles qui souffrent d’autres troubles de la consommation de substances, de maladies mentales ou qui ont passé du temps en prison, selon une enquête de 2017. Vanessa Parisi, gynécologue-obstétricienne du New Jersey et membre du programme de prévention de l’ETCAF de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, cite les difficultés liées à la sous-déclaration : “C’était très difficile pour moi au début de poser ces questions et d’essayer de les poser de manière à obtenir réellement des réponses.”
En raison de tout cela, les enfants atteints de l’ETCAF ne sont souvent diagnostiqués que lorsqu’ils “ont des problèmes”, dit O’Connor. Lorsqu’elle travaillait dans le service des patients hospitalisés de l’hôpital neuropsychiatrique de l’UCLA, elle a constaté qu’environ un tiers des enfants qu’elle voyait avaient une exposition prénatale à l’alcool non diagnostiquée. “On ne leur avait jamais posé la question. Ils n’avaient jamais été diagnostiqués.”
Une fois que les patients reçoivent un diagnostic, ils peuvent être traités par les mêmes psychiatres, conseillers, thérapeutes et enseignants avec lesquels ils ont peut-être déjà travaillé, mais la façon dont le traitement est dispensé pourrait changer. Par exemple, au lieu de revoirLes instructeurs pourraient répéter les règles de la classe dès la première réunion d’un programme de traitement du TDAH au début de chaque leçon, pour tenir compte des problèmes de mémoire, explique O’Connor. “Si les thérapeutes sont formés pour faire cela, alors ces enfants peuvent être traités dans un cadre communautaire de santé mentale avec d’autres enfants atteints de TDAH.
Les premiers traits utilisés pour diagnostiquer les troubles causés par l’alcoolisation fœtale étaient les traits faciaux qui caractérisent aujourd’hui le syndrome d’alcoolisation fœtale. En 1981, Kathleen Sulik, avec des collègues de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a montré que les souris exposées à l’alcool in-utero développaient les mêmes caractéristiques uniques. Weinberg, le neuroscientifique de l’UBC, déclare que cette étude était “vraiment puissante” et “très importante dans le domaine”. Elle a confirmé que l’exposition à l’alcool à un moment particulier du début de la gestation pouvait provoquer des effets faciaux spécifiques.
Ces caractéristiques ont tendance à se développer chez les patients exposés à l’alcool entre la septième et la douzième semaine de gestation. Mais l’exposition à l’alcool à d’autres moments de la grossesse peut perturber le développement du cerveau et d’autres systèmes corporels sans modifier le visage, selon la dose et le moment de l’exposition. Les caractéristiques faciales ne permettent donc d’identifier qu’un petit sous-ensemble de patients. La présence de métabolites de l’alcool dans le sang d’une personne enceinte – ou dans les premières matières fécales d’un bébé – pourrait potentiellement identifier un sous-ensemble supplémentaire. Mais comme ces métabolites se décomposent rapidement, la fenêtre de test est limitée.
Les progrès de la biologie moléculaire et de l’imagerie ont permis aux scientifiques d’explorer de nombreux autres biomarqueurs possibles, de la structure du cerveau aux molécules qui régulent l’expression des gènes. Pour l’instant, aucun ne peut servir d’outil de diagnostic définitif, mais certains ont fourni des indices sur la façon dont l’alcool affecte le fœtus en développement.
“Un exemple classique” de l’importance d’un diagnostic précis, a déclaré Dang, est celui des personnes chez qui on diagnostique un TDAH mais à qui on “prescrit des médicaments qui ne fonctionnent pas. Et ensuite, la famille et le médecin se demandent pourquoi ça ne marche pas. “
O’Connor et son collègue Joseph O’Neill, un neurophysiologiste, ont cherché à savoir si la différence entre le TDAH avec et sans exposition prénatale pouvait être trouvée par des mesures objectives telles que les scans du cerveau. Ils ont utilisé diverses techniques de neuro-imagerie pour examiner le cerveau de patients âgés de 8 à 13 ans chez qui un TDAH avait été diagnostiqué, et dont certains avaient une exposition prénatale connue à l’alcool. Aucune technique d’imagerie ne permettait à elle seule de différencier les deux groupes avec une bonne précision. Mais en combinant les résultats de différents types de techniques d’imagerie, les chercheurs ont constaté que les patients ayant subi une exposition prénatale à l’alcool présentaient une combinaison différente de changements moléculaires et structurels, tels que l’organisation de la matière blanche et la concentration de certaines substances chimiques dans le cerveau. En examinant les techniques d’imagerie combinées à des mesures neurocomportementales, les chercheurs ont pu distinguer les deux groupes avec encore plus de précision.
Les chercheurs émettent l’hypothèse que les médicaments qui utilisent un mécanisme différent pourraient être plus efficaces que les stimulants pour les patients atteints de TSAF présentant des symptômes de TDAH.
O’Connor et O’Neill soulignent que les différences dans la biologie et les réponses au traitement, comme celles observées chez les enfants atteints de TSAF et de TDAH, suggèrent que les chercheurs qui étudient toutes sortes de troubles neurologiques devraient dépister l’exposition prénatale à l’alcool chez leurs patients. Le dépistage pourrait également aider les chercheurs à mieux comprendre l’ETCAF, ainsi que d’autres troubles. O’Connor ajoute qu'”il est vraiment important” que les chercheurs qui étudient tout trouble psychiatrique s’assurent que leurs résultats ne peuvent pas être expliqués par une exposition prénatale à l’alcool chez un sous-ensemble de leurs patients.
Alors que de nombreux experts se concentrent sur les composantes neurologiques du trouble, l’alcool affecte également le développement des systèmes corporels au-delà du cerveau. Les patients atteints de l’ETCAF “ont toutes sortes de problèmes qui ne sont ni reconnus ni appréciés”, dit Weinberg. Les biomarqueurs peuvent aider les scientifiques à identifier les systèmes spécifiques altérés par l’alcool. Par exemple, certains “développent des troubles auto-immuns dans la vingtaine, bien avant que les individus au développement typique ne les développent”, explique Weinberg. Son équipe a trouvé des marqueurs immunitaires propres à l’exposition prénatale à l’alcool.
D’autres chercheurs étudient les profils épigénétiques des patients – des marqueurs moléculaires qui ne reflètent pas les changements dans l’expression des gènes – afin de trouver une signature diagnostique, ainsi que des indices permettant de comprendre comment deux enfants exposés à des niveaux similaires d’alcool in-utero peuvent présenter des constellations différentes de symptômes.
Les défenseurs de cette cause s’efforcent de former les agents de santé communautaires à reconnaître les signes de l’ETCAF et à orienter les personnes concernées vers des cliniques spécialisées. Les biomarqueurs pourraient renforcer leur confiance dans ces orientations. O’Connor et O’Neill espèrentdévelopper des protocoles pour que tout technicien formé puisse utiliser les scans et les tests comportementaux pour diagnostiquer les patients dans les cliniques de santé mentale.
Après avoir vu l’an dernier un jeune patient hospitalisé qui prenait quatre médicaments, dont une forte dose d’antipsychotique, O’Connor déclare : “C’est très douloureux de voir ce qui se passe et le manque d’espoir des parents.”
“La question, dit-elle, est de savoir s’il aurait pu être diagnostiqué plus tôt et s’il aurait pu être mieux pris en charge par des personnes qui comprenaient mieux ce diagnostic.”
