Ce que les mineurs de charbon allemands peuvent apprendre à l’Amérique sur la dette médicale

PÜTTLINGEN, Allemagne &mdash ; Presque chaque jour, le Dr Eckart Rolshoven voit la longue ombre des mines de charbon dans sa clinique près de la grande église en grès brun qui domine cette petite ville de la Sarre en Allemagne.

Le dernier puits de charbon en activité de la région, à quelques kilomètres de là, a fermé il y a dix ans, mettant fin à des siècles d’exploitation minière dans la Sarre, un État essentiellement rural situé entre le Rhin et la frontière française. Mais les mines ont laissé un héritage difficile, comme c’est le cas dans les régions charbonnières des États-Unis, notamment en Virginie occidentale.

De nombreux patients de Rolshoven luttent contre des maladies pulmonaires et des douleurs chroniques dues à des années de travail sous terre. “Nous avions une industrie avec beaucoup de maladies”, a déclaré Rolshoven, un médecin de soins primaires génial qui, à 71 ans, approche de la fin d’une longue carrière.

Les habitants de la Sarre sont plus malades qu’ailleurs en Allemagne. Et comme la Virginie occidentale, la région est confrontée à des obstacles économiques. Pendant des décennies, les politiciens, les chefs d’entreprise et les syndicats allemands ont travaillé dur pour s’adapter à la lente disparition de l’industrie minière.

Mais la région est plus saine que la Virginie occidentale à bien des égards. Les données montrent que les habitants de la région sont moins susceptibles de mourir prématurément. Et en moyenne, ils vivent quatre ans de plus que les habitants de la Virginie occidentale.

Il existe une autre différence importante entre cet ancien territoire houiller et son homologue des Appalaches : Les difficultés économiques de la Virginie-Occidentale ont été aggravées par les dettes médicales, un fardeau qui affecte environ 100 millions de personnes aux États-Unis &mdash ; dans aucun État plus que la Virginie-Occidentale.

En Sarre, les dettes médicales sont pratiquement inexistantes. Elles sont si rares en Allemagne que l’office statistique du gouvernement fédéral ne les recense même pas.

La raison n’est pas le système de santé public. L’Allemagne, comme les États-Unis, a un système de soins de santé largement privé qui repose sur des médecins et des assureurs privés. Comme les Américains, de nombreux Allemands s’inscrivent à un plan de santé par le biais de leur travail, en partageant les coûts avec leur employeur.

Mais l’Allemagne fait depuis longtemps quelque chose que les États-Unis ne font pas : Elle limite strictement le montant que les patients doivent payer de leur poche pour une visite chez le médecin, à l’hôpital ou à la pharmacie.

Les patients de Rolshoven ne paient rien lorsqu’ils le consultent. Cela ne fait pas que renforcer leur santé, dit-il. Cela contribue à maintenir ce que Rolshoven appelle la paix sociale. “Il est très important de ne pas avoir à s’inquiéter de ces problèmes”, a-t-il déclaré. Les responsables de la santé, les chefs d’entreprise et les économistes allemands affirment que l’accès à des soins de santé abordables a également aidé la Sarre à se remettre sur pied sur le plan économique, grâce à l’assurance que les travailleurs pouvaient se rendre chez le médecin.

“Sans cela, la Sarre serait morte”, a déclaré Beatrice Zeiger, directrice générale de l’Arbeitskammer des Saarlandes, un groupe régional de travailleurs. “C’est impensable.” En Virginie occidentale, dont les vallées boisées et les installations industrielles en déclin pourraient être confondues avec celles de la Sarre, l’accès à la couverture médicale a été important alors que l’État faisait face au déclin de ses mines.

Il y a dix ans, les dirigeants de l’État ont décidé d’étendre le programme d’assurance Medicaid par le biais de la loi sur les soins abordables. Et l’année dernière, seulement 6 % des résidents de l’État n’étaient pas assurés, soit moins de la moitié du taux avant la loi de 2010.

Mais un nombre croissant d’habitants de la Virginie-Occidentale qui n’ont pas d’assurance publique participent à des plans de santé privés avec des franchises qui les obligent à payer des milliers de dollars de leur poche avant que la couverture n’entre en vigueur. Le plan de santé individuel typique qu’un Américain obtient par le biais de son travail est maintenant assorti d’une franchise de plus de 1 500 dollars, une somme particulièrement importante dans un État comme la Virginie-Occidentale où les habitants gagnent souvent moins que les habitants d’autres États.

Cela entraîne à son tour des dettes médicales. Un quart des habitants de la Virginie-Occidentale ayant un dossier de crédit ont des factures médicales en recouvrement, soit près du double du taux national, selon des données compilées par l’Urban Institute, un organisme à but non lucratif. Dans plusieurs comtés de l’État, le taux est d’environ un tiers.

Et ces chiffres sous-estiment probablement le problème. Beaucoup plus de personnes mettent leurs factures médicales sur leur carte de crédit, empruntent à leur famille ou s’inscrivent à des plans d’échelonnement avec un hôpital ou d’autres fournisseurs pour payer leurs factures.

“C’est un problème énorme ici”, a déclaré Jessica Ice, directrice exécutive de West Virginians for Affordable Health Care. “Les personnes ayant des dettes médicales ne sont pas en mesure de demander des prêts pour démarrer une activité professionnelle.ou d’acheter une première maison pour leur famille. Cela empêche vraiment les gens de grimper dans l’échelle économique”.

Dans les plans de santé allemands, connus sous le nom de caisses de maladie, il n’y a généralement pas de franchise. Les visites chez le médecin sont presque toujours gratuites pour les patients. La quote-part pour la plupart des médicaments sur ordonnance est plafonnée à 10 euros ou moins, soit environ 10 dollars. Et les personnes admises à l’hôpital ne paient que 10 euros par jour.

“L’accès aux soins médicaux avec des coûts minimaux pour les patients a été essentiel”, a déclaré Armin Beck, directeur régional de la Knappschaft Bahn See, de la KBS, un régime d’assurance maladie dont les racines remontent au 13e siècle, lorsque les mineurs ont créé une société d’aide mutuelle pour se protéger mutuellement en cas de blessures ou d’accidents. “C’est un des fondements de notre communauté”, a déclaré M. Beck.

“Nous sommes si heureux de ne pas avoir à nous inquiéter”

Le long de la rivière Sarre en Allemagne, des aciéries rouillées et des centrales électriques au charbon fermées témoignent des difficultés économiques de la région. De nombreuses villes comme Püttlingen continuent de vivre à l’ombre d’énormes monticules de débris &mdash ; Berghalde, comme on les appelle &mdash ; les détritus laissés par la séparation du charbon de la terre rocheuse remontée du sous-sol.

Aujourd’hui, la région est confrontée à de nouveaux défis. Ford, qui a exploité une usine de voitures ici pendant des décennies, prévoit de fermer l’usine dans quelques années et de transférer la production en Espagne.

Mais à la clinique de Rolshoven &mdash ; un petit ensemble de bureaux nichés dans un quartier résidentiel &mdash ; peu de patients peuvent concevoir le fardeau que représentent les factures médicales pour les Américains. Andrea Fecht, 63 ans, qui souffre de diabète et qui est venue consulter Rolshoven parce que des tests récents ont révélé une augmentation inquiétante de sa glycémie, estime qu’elle paie 120 euros par an, soit environ 125 dollars, pour faire remplir ses six ordonnances, y compris son insuline quotidienne.

Aux États-Unis, le prix moyen de l’insuline seule est neuf fois plus élevé qu’en Allemagne, selon un rapport récent de Rand Corp, un groupe de recherche. Andreas Mang, un ancien mineur qui a quitté l’industrie il y a 20 ans après une série d’accidents, devrait payer encore plus cher les médicaments de sa famille. La femme de M. Mang a récemment subi une chimiothérapie qui lui aurait coûté des milliers de dollars sans les limites imposées par l’Allemagne aux factures médicales, a déclaré M. Rolshoven.

“Je ne peux pas imaginer ce que ce serait de ne pas avoir ce soutien”, a déclaré Mang. Christine Wagner dit qu’elle a eu un aperçu de ce que les Américains doivent affronter. Le fils de Mme Wagner, Jonas, âgé de 18 ans, est atteint du syndrome de Down et a dû subir plus de 20 opérations chirurgicales.

Dans des groupes mondiaux sur Facebook avec d’autres parents d’enfants handicapés, Christine Wagner dit qu’elle est stupéfaite de voir combien de collectes de fonds les parents américains font pour payer les factures médicales de leur famille. “Je suis si heureuse que nous n’ayons pas à nous soucier de cela”, a-t-elle déclaré. “Nous avons assez à faire pour nous occuper de Jonas”.

Exceptionnalisme américain

Les enquêtes internationales soulignent la différence observée par Wagner entre ses expériences et celles des familles américaines.

Dans une étude récente sur les soins de santé dans 11 pays à revenu élevé, le Commonwealth Fund, organisme à but non lucratif, a constaté que 44 % des Américains avaient déboursé plus de 1 000 $ en frais médicaux l’année précédente. Seuls 16 % des Allemands ont déclaré avoir payé ce montant. Les taux étaient encore plus faibles en France, avec 10 %, et en Grande-Bretagne, où seulement 7 % ont déclaré des dépenses médicales similaires.

Les patients américains étaient également deux fois plus susceptibles que les patients des 10 autres pays étudiés de déclarer avoir de sérieux problèmes pour payer leurs factures médicales.

“De nombreux Américains ne comprennent peut-être pas à quel point les soins de santé sont abordables pour les patients d’autres pays”, a déclaré Reginald D. Williams II, qui supervise la recherche internationale au Commonwealth Fund. “La dette médicale est un phénomène largement américain. Cela ne se produit tout simplement pas dans d’autres pays.” La plupart des pays riches d’Europe occidentale, d’Asie de l’Est et d’ailleurs limitent les frais à la charge des patients. Aux Pays-Bas, où les patients s’inscrivent à des plans de santé privés comme en Allemagne, les assureurs couvrent généralement tous les frais médicaux après que les patients aient payé une franchise standard de 385 euros, soit environ 400 dollars. Les visites chez le médecin sont entièrement couvertes.

En Grande-Bretagne, où la gratuité des soins médicaux est l’un des fondements du National Health Service, géré par le gouvernement depuis près de 75 ans, les factures de médecin ou d’hôpital sont rares.a demandé aux Britanniques qui s’étaient endettés d’en expliquer les causes, seuls 2 % ont cité le paiement d’un traitement médical. Une proportion similaire a attribué son endettement aux jeux de hasard ou à une autre habitude.

Aux États-Unis, 41 % des adultes ont actuellement des dettes liées à des factures médicales ou dentaires, selon un sondage KFF.

Un filet de sécurité économique

Les limites strictes imposées par l’Allemagne aux factures médicales ont périodiquement suscité des inquiétudes quant à la surutilisation du système de santé par les patients.

Mais lorsque les régimes de santé ont essayé d’instaurer un copaiement de 10 euros pour les visites chez le médecin, cette mesure a été rapidement annulée en raison des critiques des patients et de la frustration des médecins, qui n’aimaient pas courir après leurs patients pour obtenir des factures.

À l’hôpital de Püttlingen, qui est géré par la Knappschaft, le Dr Marion Bolte a déclaré que demander aux patients de payer plus ne vaut pas le risque, même si cela peut rapporter plus d’argent.

“Il vaut mieux avoir 20 visites inutiles que d’avoir un patient lésé parce qu’il n’est pas venu à l’hôpital parce qu’il s’inquiétait de ce que cela coûterait”, a déclaré Mme Bolte, médecin-chef. “Nous ne voulons pas que les patients s’inquiètent de l’argent. Nous voulons qu’ils se soucient d’aller mieux.”

Au niveau national, les patients allemands sont moins susceptibles que les Américains de mourir de maladies qui peuvent être traitées avec un bon accès aux soins médicaux, comme les crises cardiaques, le diabète, la pneumonie et certains cancers, selon les données régionales compilées par l’Organisation de coopération et de développement économiques basée à Paris. Les Allemands sont également moins susceptibles que les Américains de dire qu’ils ont dû attendre pour voir un médecin, selon les enquêtes. Des soins de santé moins coûteux, qui protègent les travailleurs contre l’endettement, ont également réduit les préoccupations des décideurs sarrois. “Tout ce dont nos prédécesseurs avaient à se soucier, c’était de créer des emplois”, a déclaré Oliver Groll, un haut fonctionnaire de l’IHK Saarland, la chambre de commerce régionale. “Les soins de santé se sont occupés d’eux-mêmes”.

Au fur et à mesure que les emplois miniers disparaissaient, la Sarre s’est tournée vers d’autres industries, comme la construction automobile, qui est un employeur important depuis que Ford a ouvert son usine en 1970, ce qui a déclenché le développement d’un secteur robuste de pièces automobiles. La chambre et d’autres chefs d’entreprise s’efforcent désormais d’attirer dans la région des emplois dans les secteurs de la technologie et de la pharmacie.

Pour Mang, l’ancien mineur dont la femme a eu un cancer, le fait de savoir que les factures médicales ne l’endetteraient pas lui a donné la tranquillité d’esprit nécessaire pour changer de carrière. “Je n’ai jamais eu à penser à ce que les soins de santé allaient me coûter”, a déclaré Mang, qui est maintenant infirmier.

Pour maintenir ce système, l’Allemagne a dû faire autre chose que les responsables politiques américains ont toujours évité. L’Allemagne, comme la plupart des pays riches, réglemente les prix que les hôpitaux, les médecins et les fabricants de médicaments peuvent demander. Cette réglementation se fait par le biais d’un système très structuré dans lequel les assureurs négocient collectivement avec les groupes de médecins et d’hôpitaux pour fixer les prix.

Depuis des décennies, les hôpitaux américains et d’autres prestataires de soins médicaux résistent farouchement aux limites imposées à leurs prix, dépensant des millions pour lutter contre la réglementation gouvernementale. La réglementation des prix peut accroître la pression financière sur les prestataires qui, contrairement à leurs homologues américains, ne peuvent pas simplement demander des prix plus élevés aux assureurs pour améliorer leurs résultats. Mario Schüller, administrateur hospitalier qui dirige l’hôpital Knappschaft à Püttlingen, a déclaré que les hôpitaux doivent plutôt rivaliser pour attirer les patients en leur offrant de meilleurs soins et un meilleur service à la clientèle. Ceux qui ne peuvent pas rivaliser peuvent fermer, a-t-il dit.

Mais M. Schüller a déclaré qu’il ne voudrait pas faire payer davantage les patients, même s’il le pouvait.

“Si je devais facturer les patients et ensuite essayer de les recouvrer, je devrais payer pour tout cela”, a-t-il dit. “Nous aurions besoin de nouveaux employés, qui devraient être payés. Et si nous faisions appel à des sociétés de recouvrement, il faudrait aussi les payer. Cela devient un marché du diable”.

A propos de ce projet

“Diagnostic : Debt” est un partenariat de reportage entre KHN et NPR qui explore l’ampleur, l’impact et les causes de la dette médicale en Amérique.

La série s’appuie sur le “KFF Health Care Debt Survey”, un sondage conçu et analysé par les chercheurs en opinion publique du KFF en collaboration avec les journalistes et les rédacteurs du KHN. L’enquête a été menée du 25 février au 20 mars 2022, en ligne et par téléphone, en anglais et en espagnol, auprès d’un échantillon national représentatif de 2 375 adultes américains, dont 1 292 adultes ayant une dette de soins de santé.et 382 adultes qui avaient une dette de soins de santé au cours des cinq dernières années. La marge d’erreur d’échantillonnage est de plus ou moins 3 points de pourcentage pour l’échantillon complet et de 3 points de pourcentage pour les personnes ayant une dette actuelle. Pour les résultats basés sur des sous-groupes, la marge d’erreur d’échantillonnage peut être plus élevée.

Des recherches supplémentaires ont été menées par l’Urban Institute, qui a analysé le bureau de crédit et d’autres données démographiques sur la pauvreté, la race et l’état de santé afin d’explorer où les dettes médicales sont concentrées aux États-Unis et quels facteurs sont associés à des niveaux d’endettement élevés.

Le JPMorgan Chase Institute a analysé les dossiers d’un échantillon de détenteurs de cartes de crédit Chase afin de déterminer comment les soldes des clients peuvent être affectés par des dépenses médicales importantes. Les journalistes de KHN et de NPR ont également mené des centaines d’entretiens avec des patients dans tout le pays, se sont entretenus avec des médecins, des leaders du secteur de la santé, des défenseurs des consommateurs, des avocats spécialisés dans les dettes et des chercheurs, et ont examiné des dizaines d’études et d’enquêtes sur les dettes médicales.

KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse politique et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.