C’est de nouveau l’automne, ce qui signifie des jours plus courts, des températures plus fraîches, et l’inscription ouverte pour l’assurance du marché de l’Affordable Care Act – les inscriptions commencent cette semaine pour une couverture qui commence le 1er janvier 2023. Même si une grande partie de la couverture reste la même d’une année sur l’autre, il y a quelques changements à venir que les consommateurs devraient noter cet automne, surtout s’ils ont des difficultés à acheter des polices coûteuses par le biais de leur employeur.
L’année dernière, l’administration Biden et le Congrès ont pris des mesures – principalement liées aux primes et aux subventions – qui affecteront la couverture de 2023. Entre-temps, la confusion causée par des décisions de justice peut susciter des questions sur la couverture des soins préventifs ou des services d’avortement.
L’inscription ouverte pour les personnes qui achètent une assurance santé par le biais des marchés commence le 1er novembre et, dans la plupart des États, dure jusqu’au 15 janvier. Pour obtenir une couverture qui commence le 1er janvier, l’inscription doit généralement avoir lieu avant le 15 décembre.
De nombreuses personnes qui bénéficient d’une couverture par le biais de leur emploi doivent également choisir un plan à cette période de l’année. Et leurs décisions pourraient être affectées par les nouvelles règles de l’ACA.
Alors, qu’y a-t-il de nouveau et que devez-vous savoir si vous faites des achats ? Voici cinq choses à garder à l’esprit.
1. Certaines familles qui n’étaient pas admissibles aux subventions de l’ACA le sont maintenant.
Un changement important est que certaines familles qui n’avaient pas droit aux subventions fédérales pour les aider à acheter une couverture ACA peuvent maintenant y avoir droit.
Une règle récemment finalisée par le Département du Trésor a été conçue pour résoudre ce que l’on appelle depuis longtemps le “problème des familles”. Ce changement élargit le nombre de familles bénéficiant d’une assurance professionnelle qui peuvent choisir de renoncer à leur couverture au travail et bénéficier de subventions pour obtenir un plan ACA à la place. La Maison Blanche estime que cet ajustement pourrait aider environ 1 million de personnes à obtenir une couverture ou une assurance plus abordable.
Auparavant, les employés pouvaient bénéficier d’une subvention pour une assurance sur le marché uniquement si le coût de leur couverture patronale était considéré comme inabordable en fonction d’un seuil fixé chaque année par l’IRS. Mais cette détermination ne tenait compte que du montant qu’un travailleur devait payer pour son assurance personnelle. Le coût de l’ajout des membres de la famille au régime ne faisait pas partie du calcul, et la couverture familiale est souvent beaucoup plus chère que la couverture réservée aux employés. Les familles des employés qui tombent dans le “pépin” ne sont pas assurées ou paient plus cher leur couverture par le biais de leur emploi que si elles pouvaient bénéficier d’une subvention de l’ACA.
Désormais, les règles stipulent que l’éligibilité à la subvention doit également prendre en compte le coût de la couverture familiale.
“Pour la première fois, de nombreuses familles auront un choix réel entre une offre de couverture parrainée par l’employeur et un plan sur le marché avec des subventions”, a déclaré Sabrina Corlette, chercheuse et co-directrice du Center on Health Insurance Reforms de l’Université de Georgetown.
Les travailleurs pourront désormais bénéficier de subventions sur le marché si leur part de la prime pour leur couverture professionnelle dépasse 9,12 % de leur revenu prévu pour 2023.
Désormais, deux calculs seront effectués : le coût de la couverture réservée aux employés en pourcentage du revenu du travailleur et le coût de l’ajout de membres de la famille. Dans certains cas, le travailleur peut décider de rester sur le plan de l’employeur parce que son paiement pour la couverture est inférieur au seuil d’accessibilité, mais les membres de la famille seront en mesure d’obtenir un plan ACA subventionné.
Les efforts législatifs précédents visant à résoudre le problème familial ont échoué, et le recours à la réglementation par l’administration Biden pour le résoudre est controversé. La décision pourrait finalement être contestée devant les tribunaux. Néanmoins, les règles sont en place pour 2023, et les experts, y compris Corlette, ont déclaré que les familles qui pourraient en bénéficier devraient aller de l’avant et s’inscrire.
“Il faudra un certain temps pour que tout cela soit résolu”, a-t-elle déclaré, ajoutant qu’il est peu probable qu’il y ait une décision à temps pour affecter les politiques pour 2023.
Une analyse de l’Urban Institute publiée l’année dernière a estimé que les économies nettes par famille pourraient être d’environ 400 dollars par personne et que le coût des nouvelles subventions pour le gouvernement fédéral serait de 2,6 milliards de dollars par an. Toutes les familles n’économiseraient pas de l’argent en effectuant ce changement, c’est pourquoi les experts disent que les gens devraient peser les avantages et les coûts potentiels.
2. Les soins préventifs seront toujours couverts sans copaiement, mais la couverture de l’avortement variera.
De nombreuses personnes assurées sont heureuses lorsqu’elles se rendent à un dépistage du cancer ou à d’autres soins préventifs et constatent qu’elles n’ont rien à payer de leur poche. Cela est dû à une disposition de l’ACA qui interdit le partage des coûts pour une série de services préventifs, y compris certains tests, vaccins et médicaments. Mais une décision rendue en septembre par le juge de district américain ReedO’Connor au Texas a entraîné une confusion sur ce qui pourrait être couvert l’année prochaine. Le juge a déclaré inconstitutionnelle une méthode utilisée par le gouvernement pour déterminer certains des traitements préventifs qui sont couverts sans participation des patients aux coûts.
En fin de compte, cela pourrait signifier que les patients devront commencer à payer une partie du coût des dépistages du cancer ou des médicaments qui empêchent la transmission du VIH. Le juge n’a pas encore statué sur le nombre de personnes concernées par cette affaire. Mais, pour l’instant, la décision ne s’applique qu’aux employeurs et aux particuliers qui ont intenté le procès. Ne vous inquiétez donc pas. Votre mammographie de dépistage ou votre coloscopie gratuite ne vous coûtera toujours rien. La décision fera probablement l’objet d’un appel, et aucune décision n’est attendue avant le début de l’année de couverture 2023.
L’autre décision de justice qui a soulevé des questions est celle de la Cour suprême qui a annulé le droit constitutionnel à l’avortement. Avant même l’annonce de cette décision en juin, la couverture des services d’avortement dans les régimes d’assurance variait selon les régimes et les États
Aujourd’hui, la situation est encore plus compliquée, car de plus en plus d’États décident d’interdire ou de restreindre l’avortement.
Les règles d’assurance des États varient.
Vingt-six États limitent la couverture de l’avortement dans les plans du marché de l’ACA, tandis que sept États l’exigent comme avantage à la fois dans les plans de l’ACA et dans les plans des employeurs achetés auprès des assureurs, selon le KFF. Ces États sont la Californie, l’Illinois, le Maine, le Maryland, New York, l’Oregon et Washington.
Les employés et les assurés peuvent vérifier les documents du plan d’assurance pour obtenir des informations sur les prestations couvertes, y compris les services d’avortement.
3. Les primes augmentent, mais cela pourrait ne pas affecter la plupart des personnes bénéficiant d’un plan ACA.
Les assureurs santé augmentent les primes des plans ACA et des couvertures d’employeur. Mais la plupart des personnes qui bénéficient de subventions pour la couverture de l’ACA ne seront pas touchées par cette hausse.
Cela s’explique par le fait que les subventions sont liées au coût du deuxième plan “argent” le moins cher proposé sur le marché. (Les plans du marché sont proposés par “niveaux” colorés, en fonction de ce qu’ils peuvent coûter aux assurés). Au fur et à mesure que le coût de ces plans de base augmente, les subventions augmentent également, compensant ainsi la totalité ou la majeure partie des augmentations de primes. Les experts conseillent tout de même de magasiner. Changer de plan peut s’avérer rentable.
En ce qui concerne les subventions, l’adoption cet été de la loi sur la réduction de l’inflation a garanti que les subventions améliorées que de nombreux Américains ont reçues en vertu de la législation liée à la pandémie de covidine 19 resteront en place.
Les personnes qui gagnent jusqu’à 150 % du seuil de pauvreté fédéral – 20 385 dollars pour un individu et 27 465 dollars pour un couple – peuvent bénéficier d’un plan ACA sans prime mensuelle. Les consommateurs qui gagnent jusqu’à 400 % du seuil de pauvreté fédéral – 54 360 $ pour un individu et 73 240 $ pour un couple – bénéficient de subventions dégressives pour les aider à compenser le coût des primes. Les personnes dont le revenu est supérieur à 400 % ne doivent pas consacrer plus de 8,5 % du revenu de leur ménage aux primes.
Pour les personnes bénéficiant d’une assurance professionnelle, les employeurs fixent généralement le montant que les travailleurs doivent payer pour leur couverture. Certains employeurs peuvent répercuter la hausse des coûts en augmentant les montants prélevés sur les salaires pour payer les primes, en fixant des franchises plus élevées ou en modifiant les soins de santé . avantages. Mais toute personne dont la part de la couverture basée sur l’emploi devrait dépasser 9,12 % de son revenu peut vérifier si elle a droit à un plan ACA subventionné.
4. Les dettes envers les assureurs ou l’IRS n’empêcheront pas la couverture.
Merci à covid pour cette information. En général, les personnes qui reçoivent des subventions pour acheter des plans ACA doivent prouver au gouvernement, lors de leur prochaine déclaration d’impôts, qu’elles ont reçu la subvention correcte, basée sur le revenu qu’elles ont réellement reçu. S’ils ne parviennent pas à concilier cela avec l’IRS, les assurés perdent le droit à la subvention lors de leur prochaine inscription. Mais, en raison de problèmes persistants liés à la covidie dans le traitement des déclarations à l’IRS, ces consommateurs obtiendront un autre sursis, poursuivant un effort mis en place pour l’année fiscale 2020 par l’American Rescue Plan Act.
De plus, les assureurs ne peuvent plus refuser la couverture aux personnes ou aux employeurs qui doivent des primes en retard pour une couverture antérieure, a déclaré Karen Pollitz, chargée de recherche au KFF. Cette mesure fait suite à un réexamen d’un grand nombre de règles de Medicare et de l’ACA suscité par un décret d’avril du président Joe Biden.
“Si les gens ont pris du retard sur leurs primes de 2022, ils doivent néanmoins être autorisés à se réinscrire en 2023”, a déclaré Pollitz. “Et lorsqu’ils effectuent le paiement de la prime du premier mois pour activer la couverture, l’assureur doit appliquer ce paiement à leur prime de janvier 2023.”
5. Le magasinage comparatif sera sans doute plus facile
Bien que les régimes de l’ACA aient toujours été tenus de couvrir un large éventail de services et d’offrir des prestations similaires, il existait encore des variations dans les régimes de l’ACA.les montants que les patients ont payés pour les visites au cabinet et les autres frais à leur charge. À partir de la période d’inscription ouverte de cette année, de nouvelles règles visant à faciliter la comparaison entrent en vigueur. En vertu de ces règles, tous les assureurs santé de l’ACA doivent proposer un ensemble de plans avec des prestations spécifiques et standardisées. Les plans standard auront, par exemple, les mêmes franchises, quotes-parts et autres exigences de partage des coûts. Ils offriront également une plus grande couverture avant qu’un patient ne doive commencer à payer une franchise.
Certains États, comme la Californie, exigeaient déjà une normalisation similaire, mais les nouvelles règles s’appliquent au niveau national aux plans de santé vendus sur le marché fédéral, healthcare.gov. Tout assureur proposant un plan non standard sur le marché doit désormais proposer également les plans standardisés.
En vertu d’un autre ensemble de règles, à partir du 1er janvier, tous les assureurs maladie doivent mettre à disposition des outils de comparaison des coûts, en ligne ou par téléphone, qui peuvent aider les patients à prévoir leurs coûts pour 500 “services payants”, tels que la réparation d’une articulation du genou, une coloscopie, une radiographie pulmonaire ou un accouchement.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.
Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails).
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