Avant COVID-19, il y avait la tuberculose. Le médecin britannique du XXe siècle Thomas McKeown a proposé de manière controversée que la forte baisse des taux de mortalité due aux maladies infectieuses à la fin du XXe siècle était due à l’amélioration des conditions économiques et sociales, et non à des mesures médicales et de santé publique telles que les antibiotiques et l’amélioration des conditions sanitaires.
Ce graphique montre le taux de mortalité de la tuberculose dans le Massachusetts de 1861 à 1970 et dans l’ensemble des États-Unis de 1900 à 2014, en utilisant les données fusionnées du Bureau du recensement des États-Unis et des Centres de contrôle et de prévention des maladies. Bien qu’il ne s’agisse pas du même graphique que celui utilisé par McKeown, il montre une tendance similaire qui met en évidence la forte baisse des taux de mortalité survenue avant l’arrivée des antibiotiques et de la vaccination. Ljstalpers/Wikimedia Commons, CC BY-SA
Sa théorie a ensuite été partiellement discréditée. Mais la question centrale qui la sous-tend, à savoir si ce sont les interventions médicales ou les facteurs sociaux qui ont le plus d’impact sur les maladies infectieuses, reste d’actualité dans la pandémie actuelle.
Lorsque le COVID-19 est arrivé aux États-Unis, le seul outil dont disposaient les responsables de la santé publique pour enrayer sa propagation était un changement de comportement par le biais de mesures de confinement, de distanciation sociale et de masques. Avec les vaccins, le vent a semblé tourner. Mais avec l’apparition de nouvelles variantes, la diminution de l’immunité et l’hésitation à se faire vacciner, la pandémie est loin d’être terminée.
Alors, qu’est-ce qui réussit le mieux à faire baisser les taux de maladie et de mortalité – les comportements sociaux ou les technologies médicales ?
En tant que spécialiste des maladies infectieuses et de l’épidémiologie sociale, je m’intéresse particulièrement à la manière dont les nouvelles technologies médicales influent sur les disparités sanitaires existantes. Je pense que la compréhension de l’interaction entre le comportement et la technologie sera essentielle pour survivre à la pandémie et émerger en tant que société plus forte.
Les technologies aident-elles ou aggravent-elles les choses ?
La biomédecine a clairement joué un rôle essentiel dans l’atténuation du COVID-19. Moins d’un an après la découverte du virus responsable de la COVID-19, les chercheurs ont pu développer plusieurs vaccins très efficaces pour prévenir les infections graves et la transmission de la plupart des variantes. Ils sont également susceptibles de réduire le risque de COVID-19 longue durée, c’est-à-dire les symptômes permanents qui peuvent persister pendant des mois après la guérison initiale. On estime que les vaccins COVID-19 ont sauvé près de 140 000 vies aux États-Unis au cours des cinq premiers mois de 2021.
Des progrès médicaux remarquables ont également été réalisés dans d’autres domaines. Même si les antiviraux sont notoirement difficiles à fabriquer, il existe enfin des options pour traiter le COVID-19. Le molnupiravir de Merck réduit de moitié les risques d’hospitalisation chez les adultes, et le paxlovid de Pfizer a une efficacité de 89% dans la prévention des hospitalisations et des décès. D’autres traitements sont attendus dans les mois à venir.
Les chercheurs ont également développé et mis à l’échelle une variété de technologies de diagnostic innovantes. Celles-ci vont de l’utilisation de tests PCR pour prédire la trajectoire de la pandémie à la mise en œuvre de tests sanguins capables de mesurer simultanément les niveaux d’anticorps contre le COVID-19 et d’autres agents pathogènes pour un diagnostic plus rapide.
La collaboration entre les secteurs public et privé a également été sans précédent. Un financement public à grande échelle a contribué à ces efforts. L’initiative RADx (Rapid Acceleration of Diagnostics) de l’Institut national de la santé des États-Unis, par exemple, a permis de contenir les épidémies dans les écoles en fournissant des kits de test COVID-19 dans tout le pays
.
Les facteurs sociaux comme moteurs de la santé
Malgré ces avancées technologiques, la pandémie de COVID-19 a mis en lumière des disparités sanitaires de longue date. En 2020, les latinos et les noirs sont morts du COVID-19 à un taux presque trois fois supérieur à celui des blancs.
Les inégalités structurelles et sociales systémiques expliquent en partie ces disparités aux États-Unis. Par exemple, les communautés de couleur sont représentées de manière disproportionnée dans les professions essentielles qui sont en première ligne de l’exposition potentielle au COVID-19. En outre, les Noirs et les Hispano-Américains présentent des taux plus élevés d’obésité, d’hypertension et de diabète de type 2, des facteurs de risque connus de complications graves liées au COVID-19. Les enfants des communautés de couleur ont également connu le décès d’un soignant principal à un taux jusqu’à 4,5 fois plus élevé que les enfants blancs non hispaniques.
Les technologies destinées à améliorer les soins de santé peuvent elles-mêmes exacerber les disparités en matière de santé. Il en résulte un fossé numérique où certaines populations continuent d’être en mauvaise santé malgré les améliorations technologiques. Par exemple, la sécurité et la commodité des vidéoconférences à distance sont un privilège…indisponible pour ceux qui doivent se rendre dans des espaces de travail publics pour accéder à ces technologies.
Ce fossé s’étend aux dispositifs médicaux utilisés dans les soins de routine. Les oxymètres qui mesurent les niveaux d’oxygène dans le sang ont tendance à produire des résultats exagérés pour les personnes à la peau foncée, car ils ont été calibrés lors d’essais cliniques avec des participants majoritairement blancs. Ce préjugé racial peut entraîner un refus de soins si une personne à la peau foncée obtient un résultat normal alors que son taux d’oxygène est dangereusement bas.
Les disparités en matière de santé persistent malgré la technologie
Ces inégalités sont souvent le résultat de préjugés et de discriminations historiques.
Le statut socio-économique, la profession et la mobilité économique sont les principaux moteurs de l’inégalité des résultats en matière de santé. En 2020, 5,4 millions de travailleurs licenciés sont devenus non assurés en seulement quatre mois. En 2019, 55 % des travailleurs du commerce de détail et de l’alimentation dans les grandes entreprises n’avaient pas accès à des congés de maladie payés. De nombreux immigrants, qu’ils soient sans papiers ou résidents américains légaux, sont susceptibles d’éviter le système de soins de santé par crainte d’être expulsés et de bénéficier d’une couverture d’assurance et d’une aide publique limitées.
La difficulté à analyser les informations sur la santé est un autre facteur. En plus de l’abondante désinformation sur le COVID-19, près de 9 adultes sur 10 ont des difficultés à lire les informations sur la santé. Une étude de juillet 2020 a révélé que les hommes noirs étaient moins susceptibles de connaître les symptômes du COVID-19 et la façon dont le virus se propage que les hommes blancs. Pour certains groupes, la maîtrise limitée de l’anglais et les croyances culturelles constituent des obstacles à la communication en matière de santé.
La méfiance à l’égard du système médical est encore plus importante. Les expériences historiques contraires à l’éthique et le racisme quotidien ont conduit à un manque de confiance dans les scientifiques et les cliniciens parmi les populations vulnérables. Deux tiers des adultes noirs pensent qu’on peut rarement ou jamais faire confiance au gouvernement pour veiller aux intérêts de leur communauté
Inversement, le fait que les hospitalisations et les décès liés au COVID-19 touchent de manière disproportionnée les populations à faible revenu et les communautés de couleur renforce la nécessité d’une plus grande diversité dans les participants à la recherche clinique. Plus de 80% des participants à l’essai du vaccin COVID-19 de Pfizer-BioNTech se sont identifiés comme blancs. Le fait d’avoir des essais cliniques qui reflètent les patients qui seront traités garantit que le médicament sera efficace pour tous et encourage la confiance au sein de ces communautés.
L’importance des facteurs sociaux dans la santé
Bien que la technologie ait grandement amélioré la réponse américaine aux pandémies, des maux sociétaux plus larges continuent d’entraver la capacité de la nation à contrôler le COVID-19.
Le débat McKeown met en évidence une idée fausse très répandue selon laquelle l’amélioration de la santé est un choix binaire : il faut choisir entre l’amélioration des conditions sociales et le développement de nouvelles technologies et de nouveaux médicaments. Or, de plus en plus d’études montrent que les facteurs sociaux, c’est-à-dire les conditions dans lesquelles les gens vivent, travaillent et se divertissent, sont déterminants pour la santé.
Il existe de nombreuses stratégies permettant d’accroître l’équité en matière de santé en cette période de crise. Elles comprennent la lutte contre l’insécurité alimentaire, la flexibilité des conditions de travail, des initiatives ciblées en matière de vaccins et des soins de santé culturellement compétents. L’engagement des communautés en tant que partenaires dans le domaine de la santé renforce également la capacité de la nation à faire face à une crise
L’économiste Amartya Sen, lauréat du prix Nobel, a émis l’hypothèse que l’augmentation de l’espérance de vie au XXe siècle s’est produite dans des périodes marquées par un fort accent sur le partage social et la fourniture publique de soins de santé. Pour moi, il est clair que le temps est venu d’investir non seulement dans les nouvelles technologies et les traitements médicaux, mais aussi dans les communautés.
[Get the best of The Conversation’s politics, science or religion articles each week. Sign up today.]Eyal Oren, professeur d’épidémiologie à l’université d’État de San Diego.
