Enceinte et effrayée, Natasha Valle s’est rendue dans un hôpital Tennova Healthcare à Clarksville, Tennessee, en janvier 2021 parce qu’elle saignait. Elle ne savait pas grand-chose sur les fausses couches, mais celle-ci semblait en être une.
Aux urgences, elle a été examinée puis renvoyée chez elle, a-t-elle dit. Elle y est retournée quand ses crampes sont devenues atroces. Puis à la maison. Il a finalement fallu trois voyages aux urgences pendant trois jours consécutifs, générant trois factures distinctes, avant qu’elle ne voie un médecin qui a examiné ses analyses de sang et confirmé ses craintes.
« À l’époque, je ne pensais pas : « Oh, j’ai besoin de voir un médecin » », se souvient Valle. “Mais quand on y pense, c’est comme, ‘Eh bien – putain – pourquoi n’ai-je pas vu de médecin?'” On ne sait pas si les visites répétées étaient dues à des retards dans la consultation d’un médecin, mais l’expérience l’a inquiétée. Et elle paie toujours les factures.
L’hôpital a refusé de discuter des soins de Valle, invoquant la vie privée du patient. Mais 17 mois avant son calvaire de trois jours, Tennova avait externalisé ses salles d’urgence à American Physician Partners, une société de dotation en personnel médical détenue par des investisseurs privés. APP emploie moins de médecins dans ses urgences dans le cadre de ses initiatives de réduction des coûts pour augmenter ses revenus, selon un document confidentiel de la société obtenu par KHN et NPR.
Cette stratégie de dotation en personnel a imprégné les hôpitaux, et en particulier les salles d’urgence, qui cherchent à réduire leur principale dépense : la main-d’œuvre médicale. Alors que le diagnostic et le traitement des patients étaient autrefois leur domaine, les médecins sont de plus en plus remplacés par des infirmières praticiennes et des assistants médicaux, collectivement appelés « praticiens de niveau intermédiaire », qui peuvent effectuer bon nombre des mêmes tâches et générer une grande partie des mêmes revenus pour moins de la moitié de l’année. la paye.
“APP a de nombreuses initiatives de réduction des coûts en cours dans le cadre de la concentration continue de la société sur l’optimisation des coûts”, indique le document, y compris un “changement de personnel” entre les médecins et les praticiens de niveau intermédiaire.
Dans une déclaration à KHN, American Physician Partners a déclaré que cette stratégie est un moyen de s’assurer que toutes les urgences restent entièrement dotées en personnel, l’appelant un “modèle mixte” qui permet aux médecins, aux infirmières praticiennes et aux assistants médicaux “de fournir des soins à leur plein potentiel”.
Les détracteurs de cette stratégie disent que la quête d’économiser de l’argent se traduit par un traitement administré par une personne beaucoup moins formée qu’un médecin, laissant les patients vulnérables aux erreurs de diagnostic, à des factures médicales plus élevées et à des soins inadéquats. Et ces craintes sont renforcées par des preuves qui suggèrent que le retrait des médecins des urgences pourrait ne pas être bon pour les patients.
Un document de travail, publié en octobre par le National Bureau of Economic Research, a analysé environ 1,1 million de visites dans 44 urgences de la Veterans Health Administration, où les infirmières praticiennes peuvent traiter les patients sans la surveillance des médecins.
Les chercheurs ont constaté que le traitement par une infirmière praticienne entraînait en moyenne une augmentation de 7 % du coût des soins et une augmentation de 11 % de la durée du séjour, prolongeant le temps des patients aux urgences de quelques minutes pour les visites mineures et de plusieurs heures pour les plus longues. Ces écarts se sont creusés parmi les patients avec des diagnostics plus graves, selon l’étude, mais pourraient être quelque peu atténués par des infirmières praticiennes plus expérimentées.
L’étude a également révélé que les patients des urgences traités par une infirmière praticienne étaient 20 % plus susceptibles d’être réadmis à l’hôpital pour une raison évitable dans les 30 jours, bien que le risque global de réadmission demeure très faible.
Yiqun Chen, qui est professeur adjoint d’économie à l’Université de l’Illinois à Chicago et co-auteur de l’étude, a déclaré que ces résultats ne constituent pas une mise en accusation des infirmières praticiennes aux urgences. Au lieu de cela, dit-elle, elle espère que l’étude guidera la meilleure façon de déployer les infirmières praticiennes : dans le traitement de patients plus simples ou dans des circonstances où aucun médecin n’est disponible.
“Ce n’est pas simplement une question de savoir si nous pouvons ou non remplacer les médecins par des infirmières praticiennes”, a déclaré Chen. “Cela dépend de la façon dont nous les utilisons. Si nous les utilisons simplement comme prestataires indépendants, en particulier… pour des patients relativement compliqués, cela ne semble pas être une très bonne utilisation.”
La recherche de Chen fait écho à des études plus petites, comme celle du Harvey L. Neiman Health Policy Institute qui a révélé que les praticiens non médecins dans les urgences étaient associés à une augmentation de 5,3 % de l’imagerie, ce qui pourrait augmenter inutilement les factures des patients. Par ailleurs, une étude menée à la clinique Hattiesburg dans le Mississippi a révélé que les praticiens de niveau intermédiaire dans les soins primaires – et non dans le service des urgences – augmentaient les frais remboursables aux patients tout en entraînant une moins bonne performance sur neuf des 10 paramètres de qualité des soins. , y compris les dépistages du cancer et les taux de vaccination.
Mais les preuves définitives restent insaisissables que le remplacement des médecins des urgences par des non-médecins a un impact négatif sur les patients, a déclaré le Dr Cameron Gettel, professeur adjoint de médecine d’urgence à Yale. Les investissements en capital-investissement et le recours à des praticiens de niveau intermédiaire ont augmenté de concert dans les urgences, a déclaré Gettel, et en l’absence de recherches révolutionnaires, la tendance se poursuivra probablement.
“Les pires résultats pour les patients n’ont pas vraiment été démontrés dans tous les domaines”, a-t-il déclaré. “Et je pense que jusqu’à ce que cela soit montré, ils continueront à jouer un rôle croissant.”
Pour le capital-investissement, l’abandon des documents ER est une « équation simple »
Les sociétés de capital-investissement mettent en commun l’argent d’investisseurs fortunés pour se frayer un chemin dans diverses industries, réduisant souvent les dépenses et cherchant à transformer les entreprises en trois à sept ans. Bien que ce modèle commercial soit une source de revenus éprouvée à Wall Street, il suscite des inquiétudes dans le domaine des soins de santé, où les critiques craignent que la pression pour réaliser de gros profits n’influence les décisions de vie ou de mort qui étaient autrefois laissées uniquement aux professionnels de la santé.
Selon le tracker de l’industrie PitchBook, près de 1 billion de dollars de fonds de capital-investissement ont été investis dans près de 8 000 transactions de soins de santé au cours de la dernière décennie, notamment en achetant des sociétés de personnel médical que de nombreux hôpitaux embauchent pour gérer leurs services d’urgence.
Deux entreprises dominent le secteur du recrutement aux urgences : TeamHealth, rachetée par la société de capital-investissement Blackstone en 2016, et Envision Healthcare, rachetée par KKR en 2018. American Physician Partners, une société en pleine expansion qui gère des urgences dans au moins 17 États et est détenue à 50 % par la société de capital-investissement BBH Capital Partners.
Ces sociétés de recrutement ont été parmi les plus agressives pour remplacer les médecins afin de réduire les coûts, a déclaré le Dr Robert McNamara, fondateur de l’American Academy of Emergency Medicine et président de la médecine d’urgence à l’Université Temple.
“C’est une équation relativement simple”, a déclaré McNamara. “Leur dépense numéro 1 est le médecin d’urgence certifié par le conseil. Ils voudront donc maintenir cette dépense aussi bas que possible.”
Tout le monde ne voit pas la tendance du capital-investissement dans la dotation en personnel des urgences sous un jour négatif. Jennifer Orozco, présidente de l’American Academy of Physician Associates, qui représente les adjoints au médecin, a déclaré que même si le changement – utiliser davantage de prestataires non médecins – est motivé par le désir des entreprises de recrutement de gagner plus d’argent, les patients sont toujours bien servis par une équipe approche qui comprend les infirmières praticiennes et les adjoints au médecin.
“Bien que je vois ce changement, il ne s’agit pas de profits en fin de compte”, a déclaré Orozco. “Il s’agit du patient.”
Le « changement » est presque invisible pour les patients, car les hôpitaux font rarement la promotion de l’image de marque de leurs sociétés de recrutement aux urgences et il existe peu de documentation publique sur les investissements en capital-investissement.
Le Dr Arthur Smolensky, un spécialiste de la médecine d’urgence du Tennessee qui tente de mesurer l’intrusion du capital-investissement dans les urgences, a déclaré que son examen des offres d’emploi et des contrats de travail des hôpitaux dans 14 grandes régions métropolitaines a révélé que 43 % des patients des urgences étaient vus dans des urgences dotées de personnel non médical. propriétaires, qui sont presque tous des investisseurs privés.
Smolensky espère publier son étude complète, étendue à 55 régions métropolitaines, plus tard cette année. Mais cette recherche ne fera que quantifier ce que de nombreux médecins savent déjà : les urgences ont changé. Démoralisés par une concentration accrue sur le profit et méfiants face à un surplus imminent de résidents en médecine d’urgence parce qu’il y a moins d’emplois à pourvoir, de nombreux médecins expérimentés quittent les urgences par eux-mêmes, a-t-il déclaré.
“La plupart d’entre nous ne sommes pas allés en médecine pour superviser une armée de personnes qui ne sont pas aussi bien entraînées que nous”, a déclaré Smolensky. “Nous voulons prendre soin des patients.”
“Je suppose que nous sommes les premiers cobayes de notre salle d’urgence”
Joshua Allen, infirmier praticien dans un petit hôpital du Kentucky, a fait passer un tuyau en caoutchouc dans un carré de côtes de porc pour s’entraîner à insérer un drain thoracique afin de réparer un poumon effondré.
C’était en 2020, et American Physician Partners restructurait les urgences où Allen travaillait, réduisant les changements de deux médecins à un. Une fois qu’Allen aurait placé 10 tubes sous la supervision d’un médecin, il serait autorisé à le faire lui-même.
“Je suppose que nous sommes les premiers cobayes pour nos urgences”, a-t-il déclaré. “Si nous avons un traumatisme majeur et que plusieurs victimes arrivent, il n’y a qu’un seul médecin là-bas. … Nous devons être préparés.”
Allen est l’un des nombreux praticiens de niveau intermédiaire à trouver du travail dans les services d’urgence. Selon le Bureau of Labor Statistics des États-Unis, les infirmières praticiennes et les assistants médicaux sont parmi les professions à la croissance la plus rapide du pays.
Généralement, ils sont titulaires d’un diplôme de maîtrise et reçoivent plusieurs années d’études spécialisées, mais ont une formation nettement inférieure à celle des médecins. Beaucoup sont autorisés à diagnostiquer les patients et à prescrire des médicaments avec peu ou pas de supervision d’un médecin, bien que les limitations varient selon l’État.
L’Institut Neiman a constaté que la part des visites aux urgences dans lesquelles un praticien de niveau intermédiaire était le principal clinicien avait augmenté de plus de 172 % entre 2005 et 2020. Une autre étude, dans le Journal of Emergency Medicine, a rapporté que si les tendances se poursuivent, il pourrait y avoir des nombres égaux des praticiens et médecins de niveau intermédiaire dans les urgences d’ici 2030.
Il y a peu de mystère quant à pourquoi. Les données fédérales montrent que les médecins urgentistes sont payés environ 310 000 $ par an en moyenne, tandis que les infirmières praticiennes et les assistants médicaux gagnent moins de 120 000 $. Généralement, les hôpitaux peuvent facturer les soins d’un praticien de niveau intermédiaire à 85 % du tarif d’un médecin tout en les payant moins de la moitié.
Le capital-investissement peut rapporter des millions dans l’écart.
Par exemple, Envision a autrefois encouragé les urgences à utiliser « la ressource la moins chère » et à traiter jusqu’à 35 % des patients avec des praticiens de niveau intermédiaire, selon une présentation PowerPoint de 2017. La présentation a attiré le mépris sur les réseaux sociaux et a disparu du site Web d’Envision.
Envision a refusé une demande d’entretien téléphonique. Dans une déclaration écrite à KHN, la porte-parole Aliese Polk a déclaré que la société ne dirigeait pas ses médecins dirigeants sur la façon de soigner les patients et a qualifié la présentation de “guide conceptuel” qui ne représente pas les opinions actuelles.
American Physician Partners a vanté à peu près la même stratégie de dotation en 2021 en réponse à la loi No Surprises Act, qui menaçait les bénéfices de l’entreprise en interdisant les factures médicales surprises. Dans son discours confidentiel aux prêteurs, la société a estimé qu’elle pourrait réduire de près de 6 millions de dollars en transférant davantage de personnel des médecins aux praticiens de niveau intermédiaire.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes d’exploitation de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée fournissant des informations sur les problèmes de santé à la nation.
