Suzanne BeHanna a d’abord refusé un traitement expérimental contre le cancer, qui aurait pu lui sauver la vie.
Il y a trois ans, la jeune mariée, alors âgée de 62 ans, était malade d’un lymphome de stade 4, malade de deux séries de chimiothérapie ratées, et malade de vivre dans un parc de caravanes près du MD Anderson Cancer Center de l’Université du Texas à Houston. C’était l’automne 2019, et le traitement l’avait forcée à migrer à 750 miles à l’est du Nouveau-Mexique rural, où elle s’était installée quelques mois seulement avant son diagnostic.
La thérapie par cellules T à récepteur d’antigène chimérique aurait pu être attrayante pour BeHanna si elle était disponible plus près de chez elle. Mais elle n’est proposée que dans les grands hôpitaux de transplantation.
BeHanna vivait à Houston depuis six mois, subissant une chimiothérapie qui la faisait se sentir mal et n’arrêtait pas son cancer. Elle voulait rentrer chez elle pour mourir, mais son mari voulait qu’elle donne une chance à la thérapie par cellules CAR T si son médecin l’approuvait.
Cette thérapie utilise les cellules T du patient, un élément clé du système immunitaire, pour combattre le cancer. Le Dr Michel Sadelain, immunologiste au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York et pionnier de la thérapie, la décrit comme “un médicament vivant – une cellule T qui a été militarisée contre le cancer”.
Le traitement utilise un processus appelé aphérèse pour extraire les cellules T du patient, puis modifie génétiquement les cellules pour leur ajouter un récepteur, l’antigène chimérique, qui se lie aux cellules cancéreuses.
La fabrication des cellules CAR T prend environ 10 jours, mais comme seules trois sociétés – Bristol Myers Squibb, Gilead Sciences et Novartis – ont reçu l’autorisation de la FDA de les produire commercialement, la réception des cellules pour perfusion peut prendre jusqu’à un mois. Une fois dans la circulation sanguine du patient, les cellules CAR T se multiplient, reconnaissent les cellules cancéreuses et les tuent. Si la thérapie fonctionne, le cancer du patient est généralement en rémission dans le mois qui suit.
Depuis une dizaine d’années, les oncologues utilisent la thérapie par cellules T CAR dans le cadre d’essais cliniques pour des patients atteints de cancers du sang – dont BeHanna, qui souffre d’un lymphome diffus à grandes cellules B, et d’autres patients atteints de leucémie lymphoblastique et de myélome multiple. Mais jusqu’à récemment, elle n’était approuvée par la FDA que pour les personnes ayant déjà subi deux séries infructueuses de traitements plus conventionnels, comme la chimiothérapie. Pour certains types de cancer du sang, le traitement entraîne une rémission chez plus de la moitié des patients. En avril, la FDA a approuvé pour la première fois la thérapie par cellules CAR T pour les patients atteints de lymphome dont le cancer a récidivé dans les 12 mois suivant une seule série de traitements plus conventionnels.
Le fait que davantage de personnes puissent bénéficier de la thérapie par cellules CAR T semble être une bonne nouvelle, mais le Dr Jason Westin, oncologue à MD Anderson, n’est pas immédiatement optimiste. Le Dr Westin, président du comité des relations gouvernementales de l’American Society of Clinical Oncology, craint qu’avec l’augmentation du nombre de patients éligibles, le coût – 375 000 à 475 000 dollars – ne mette à rude épreuve la capacité des assureurs à le prendre en charge.
Les patients qui atteignent le seuil fixé par la FDA pour le traitement constituent un groupe relativement restreint. “S’il s’agit d’une toute petite fraction de patients qui reçoivent un traitement coûteux, c’est difficile pour le système mais ce n’est peut-être pas un point de rupture”, a déclaré M. Westin. “Mais si vous augmentez la part du gâteau des patients qui reçoivent ce traitement, cela commence à peser davantage sur des ressources limitées.”
Les compagnies d’assurance, y compris Medicare, paient pour la thérapie par cellules CAR T, bien que, selon la Leukemia & Lymphoma Society, elles ne couvrent généralement pas les frais de subsistance des patients qui doivent vivre loin de chez eux, souvent pendant des mois. Blue Cross Blue Shield a couvert les frais médicaux de BeHanna mais ne lui a remboursé que 5 000 dollars pour ses frais de subsistance, soit une petite fraction de ce qu’elle et son mari ont dépensé pour vivre à Houston.
De nouvelles recherches sur l’utilisation de la technologie pour traiter d’autres cancers, des troubles auto-immuns et même des infections pourraient mettre la pression sur la chaîne d’approvisionnement déjà limitée.
Il existe d’autres moyens, moins coûteux, de fabriquer des cellules CAR T que de s’adresser à une grande société pharmaceutique. De nombreux chercheurs qui travaillent sur des essais cliniques, dont le Dr Michael Chu du Cross Cancer Institute d’Edmonton (Alberta), utilisent un bioréacteur de la taille d’une machine à pain fabriqué par Miltenyi Biotec pour modifier les cellules T en laboratoire. Certains centres médicaux ont établi des plateformes internes de fabrication de cellules T qui utilisent d’autres bioréacteurs et protocoles.
Mais la FDA n’a pas accordé aux centres médicaux et aux institutions académiques l’autorisation de fabriquer les cellules à des fins commerciales, et ni Sadelain ni Westin ne s’attendent à ce que cela se produise bientôt, voire jamais.
Le coût n’est pas le seul inconvénient de la thérapie par cellules T CAR. Les effets secondaires peuvent mettre la vie en danger – environ 2 % des patients meurent à la suite du traitement, selon le rapport de la Commission européenne.Chu.
L’effet secondaire le plus courant est une tempête de cytokines. Les cytokines sont de petites protéines qui aident à diriger le système immunitaire, et leur présence signifie que le système immunitaire fonctionne. Mais parfois, les traitements font exploser le système immunitaire, avec des résultats allant des nausées et de la fièvre à la défaillance des organes.
La réponse potentiellement toxique au traitement a dicté où il peut être administré. “Si quelqu’un a de mauvais effets secondaires, il doit être dans un endroit qui est capable de les gérer”, a déclaré M. Westin. “Un endroit qui a l’habitude d’administrer un traitement contre le cancer du sein ou du poumon – ils ne savent pas comment gérer ce qui peut potentiellement être un effet secondaire mortel.”
Pour cette raison, le traitement n’est disponible que dans environ 150 centres de transplantation, où des spécialistes sont disponibles pour superviser les soins, a déclaré Westin.
Cela crée un problème d’accessibilité pour la moitié environ des adultes américains qui vivent à au moins une demi-heure du centre de transplantation le plus proche. “Ces patients ont vécu tellement de choses”, a déclaré M. Chu. “Leur demander d’aller juste un peu plus loin, c’est un pas de trop dans certains cas, que ce soit sur le plan psychologique, financier ou social.”
C’était le cas pour BeHanna. Elle ne voulait pas participer à un autre essai clinique. Mais son mari, Chris, avait fait tant d’efforts, d’abord pour se renseigner sur le traitement, puis pour faire pression sur son médecin. “Il m’a promis que si ça ne marchait pas, je pourrais rentrer à la maison, et c’est tout ce qui m’importait”, a-t-elle déclaré. “Je ne m’attendais pas à ce que ça marche”.
Pour s’assurer que ses cellules T étaient suffisamment saines pour être génétiquement modifiées, BeHanna a dû subir davantage de chimio, ce qui signifiait plus de temps à Houston. Environ un mois s’est écoulé entre l’aphérèse et le moment où les cellules CAR T étaient prêtes à être perfusées. “Au moment où j’ai reçu mes cellules, j’étais vraiment, vraiment malade, et je me fichais de savoir si ça marchait ou pas”, a-t-elle déclaré.
Les premiers jours après la perfusion, BeHanna se sentait bien. Mais le troisième ou le quatrième jour, lorsqu’on lui a posé une série de questions de routine pour tester sa fonction neurologique, elle a clairement ressenti une neurotoxicité – un effet secondaire qui s’inverse chez la plupart des patients. Sa température a augmenté. La tempête de cytokines avait commencé. Elle a été transférée du service des cellules T CAR à l’unité de soins intensifs.
Quand elle s’est réveillée quelques jours plus tard, lucide mais faible, tout ce dont elle se souvenait était qu’elle avait dit “beaucoup de choses méchantes et terribles” à Chris.
BeHanna s’est mise à pleurer en décrivant les premiers moments aux soins intensifs, alors qu’elle prenait ses repères et se baissait pour toucher son ventre. “Pour la première fois depuis aussi longtemps que je me souvienne, il était clair pour moi que je pouvais toucher mon ventre et que ce n’était pas dur”, a-t-elle dit. “Je pouvais sentir que la tumeur était en train de disparaître”.
Avant le traitement, qu’elle a subi en octobre 2019, un scanner a montré des tumeurs dans tout son corps : aux aisselles, à la poitrine, à l’abdomen et à l’aine. Fin novembre, aux alentours de Thanksgiving, BeHanna a passé un autre scanner.
“Je n’avais pas de tumeurs”, dit-elle. “C’était surréaliste.”
BeHanna est reconnaissante d’être en vie mais dit qu’elle est frustrée que les patients soient obligés de subir plusieurs séries de chimiothérapie sévère avant d’être autorisés à procéder à un traitement qui pourrait si efficacement éliminer leur cancer.
“Le traitement CAR-T est un peu dur”, dit-elle, mais “ce n’était pas dur pour moi parce que je ne me souviens de rien. C’était quelque chose que j’étais prête à risquer parce que soit vous faites CAR-T, soit vous rentrez chez vous et vous mourez.”
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