Karen Topa Pila regarde la réception sans fenêtre du petit poste de santé de Hoja Blanca, en Équateur, dont les murs jaune pâle sont tachés de taches de moisissure. “Quand l’électricité a-t-elle été coupée la nuit dernière ?” demande Topa Pila, médecin dans ce coin reculé du pays. Ses collègues haussent les épaules, jetant des regards inquiets vers un petit récipient rempli de poches de glace. Il n’est que 8 h 30 un matin de décembre 2021, mais dehors il fait déjà plus de 70 degrés.
Topa Pila ferme une glacière contenant 52 écouvillons nasaux Covid-19. “Ces tests doivent être réfrigérés et nous n’avons qu’un seul réfrigérateur, qui est exclusivement destiné aux vaccins”, explique-t-elle. Son équipe n’a aucun endroit où stocker les tests, ajoute-t-elle, et pour éviter qu’ils ne soient gâtés par la chaleur de la jungle, la clinique veut les utiliser tous le même jour. Dès le lendemain matin, un agent de santé va les porter au laboratoire de l’hôpital de district.
Topa Pila, 25 ans, et son équipe sont arrivées en septembre 2021 à Hoja Blanca, un village de 600 habitants situé au cœur de la province d’Esmeraldas en Équateur. En tant que professionnels de la santé fraîchement diplômés, ils doivent tous servir un… año rural(19459017]año rural ), c’est-à-dire travailler un an dans une communauté rurale afin d’obtenir leur licence professionnelle ou de suivre des cours de troisième cycle en médecine. (Le Ministère de la Santé Publique a mis en place le año rural en 1970, et cette pratique est également courante dans toute l’Amérique latine). L’équipe de Topa Pila est la troisième déployée à Hoja Blanca depuis le début de la pandémie. La station de Hoja Blanca est également responsable de six autres communautés, composées de métis, d’indigènes chachis et d’Afro-Équatoriens, soit environ 3 000 personnes au total. Certaines de ces communautés sont si éloignées que pour les atteindre, les agents de santé doivent traverser une épaisse forêt tropicale puis se déplacer en canoë pendant toute une journée.
L’Équateur a subi de grosses pertes à cause de la pandémie. Dans les premiers mois, les cadavres jonchaient les rues de la plus grande ville du pays, Guayaquil. En juin 2020, le taux de mortalité dû au virus a atteint 8,5 %, l’un des plus élevés au monde à l’époque. Au 5 juin 2022, le pays a enregistré 35 649 décès officiels dus au Covid, mais le nombre réel est probablement bien plus élevé.
De nombreux experts en santé publique s’accordent à dire que le Covid-19 a également fait apparaître des problèmes systémiques profondément ancrés dans le système de santé rural équatorien. En 2022, l’Équateur, la plus petite des nations andines, comptait plus de 18 millions d’habitants ; on estime que 36 % d’entre eux vivent dans des communautés rurales. Comme pour les prestataires de soins de santé privés, le système de soins de santé public du pays est fragmenté, réparti entre divers programmes de sécurité sociale et le ministère de la Santé publique. Il y a environ 23 médecins et 15 infirmières pour 10 000 personnes en moyenne. Mais seule une petite partie des professionnels de la santé du pays – environ 9 800, selon l’estimation de John Farfán de l’Association nationale des médecins ruraux – est au service des plus de 6,3 millions d’Équatoriens vivant en milieu rural.
Bien que l’Équateur soit relativement stable financièrement, de nombreux Équatoriens n’ont pas accès à des soins médicaux adéquats et le pays affiche des dépenses de santé parmi les plus élevées d’Amérique du Sud. Dans les zones rurales, l’accès aux hôpitaux – ainsi qu’aux cliniques comme celle de Hoja Blanca – est entravé par de mauvaises infrastructures et de longues distances à parcourir. Avant la pandémie, l’Équateur subissait des coupes budgétaires pour contrer une crise économique ; les investissements publics dans les soins de santé ont chuté de 306 millions de dollars en 2017 à 110 millions de dollars en 2019. En conséquence, en 2019, environ 3 680 travailleurs du ministère de la Santé publique ont été licenciés. L’Équateur a également connu des incohérences de longue date dans le leadership en matière de santé. Au cours des 43 dernières années, le pays a eu 37 ministres de la santé – dont six depuis le début de la pandémie.
Avant que le système de sélection du ministère de la Santé publique ne place Topa Pila pour son service, elle n’était jamais allée à Hoja Blanca, et il lui a fallu plus de huit heures pour s’y rendre. Elle raconte que lorsqu’elle est arrivée dans le modeste poste de santé, elle s’est dit : “Ça va s’effondrer.”
Ee tôt dans la pandémie, l’Équateur a dû faire face à des pénuries de tout : masques de protection, équipements de protection individuelle, médicaments, et même personnel de santé. En avril 2020, le gouvernement avait déplacé des dizaines de médecins et d’infirmières des zones rurales vers les hôpitaux et les centres de santé urbains, laissant de nombreuses communautés sans soins médicaux.
À un moment donné, raconte Gabriela Johanna García Chasipanta, un médecin qui a passé son temps à travailler dans les hôpitaux. año ruralà Hoja Blanca entre août 2020 et août 2021, son équipe n’avait même pas d’analgésiques de base comme l’acétaminophène ou l’ibuprofène. Elle étaitune expérience “exaspérante”, dit-elle. “J’ai même dû acheter des médicaments de ma poche pour les donner à certains patients, ceux qui en avaient vraiment besoin et qui n’avaient pas les moyens économiques de les obtenir.” Certains avant-postes ruraux ont dû recourir à des solutions de bricolage désespérées pendant les pires mois de la pandémie, explique Esteban Ortiz-Prado, expert en santé mondiale à l’Université de Las Américas en Équateur – bricoler une bouteille d’oxygène pour la partager entre quatre patients, par exemple, et utiliser des bâches en plastique pour créer des “tentes d’isolement” dans un centre de santé d’une seule pièce.
La pandémie a mis à rude épreuve les médecins ruraux à d’autres égards. En 2020 et 2021, l’Association nationale des médecins ruraux de l’Équateur a reçu de nombreuses plaintes pour des retards de salaires, certains avec plus de trois mois de retard. “Il y avait des travailleurs de la santé en milieu rural qui étaient même menacés par leurs propriétaires d’être expulsés”, raconte Farfán, médecin et ancien président de l’association.
Même dans de meilleures conditions, les postes de santé isolés ne sont équipés que pour fournir des soins primaires. Tout ce qui est plus sérieux nécessite une référence à l’hôpital du district, ce qui, dans le cas de Hoja Blanca, signifie un voyage aller-retour de 300 miles jusqu’à la paroisse de Borbón.
L’administration de la santé avait l’habitude de tenir compte de la diversité géographique et culturelle de l’Équateur et de la faiblesse des infrastructures dans les zones rurales. Mais en 2012, le gouvernement a restructuré le système en neuf zones de coordination qui, selon les experts en santé publique, ne répondent plus à une logique géographique : “On ne peut pas s’y retrouver”, déclare Fernando Sacoto, président de la Société équatorienne de santé publique. “Ce n’est pas seulement une question de bureaucratie, mais aussi quelque chose qui a sûrement eu un impact sur la santé de nombreuses personnes.”
Bien que le secteur des soins de santé ait également connu d’importantes évolutions au cours des 15 dernières années – notamment la couverture sanitaire universelle et un investissement de 16 milliards de dollars dans la santé publique entre 2007 et 2016 -, il s’est surtout concentré sur la construction d’hôpitaux, explique Mme Ortiz-Prado. Mais les dirigeants du pays “n’ont pas accordé trop d’attention” à la prévention et aux soins de santé primaires, ajoute-t-il. “Le système n’a pas été construit pour prévenir les maladies, mais pour traiter les patients”.
En 2012, le gouvernement a également démantelé l’Institut national d’hygiène et de médecine tropicale Dr Leopoldo Izquieta Pérez de l’Équateur – qui était notamment responsable de la recherche sur les maladies émergentes, de la surveillance épidémiologique et de la production de vaccins. (Il a été remplacé par plusieurs organismes de réglementation plus petits, dont l’un a complètement échoué, selon M. Sacoto). La majorité d’un réseau national de laboratoires a également été fermée. M. Sacoto et d’autres experts estiment que si le gouvernement avait continué à investir dans l’Institut au lieu de le démanteler, la gravité des impacts de la pandémie en Équateur aurait été moindre.
Les plans initiaux de suivi et de localisation des cas de Covid-19 ont échoué ; le pays ne disposait pratiquement d’aucune machine pour traiter les tests PCR, les tests Covid-19 de référence. “Pendant les premiers jours de la pandémie, les échantillons collectés à Guayaquil ont été transportés à Quito en taxi”, explique M. Sacoto, car c’était le seul endroit où les tests PCR étaient analysés. Mais les transports publics vers les communautés rurales sont limités, de sorte que même les quelques résidents ruraux qui avaient accès aux tests attendaient parfois deux semaines pour obtenir les résultats.
TL’équipe d’Opa Pila essaie de convaincre tous ceux qu’elle croise – la femme du boucher, les gens qui attendent le bus, les hommes dans l’arène des combats de coqs – de faire un test Covid-19. Si les résultats de la PCR sont plus rapides qu’auparavant, ils prennent encore une semaine, car l’un des agents de santé doit personnellement acheminer les échantillons jusqu’à Borbón – un aller-retour de trois jours qui nécessite une moto, deux bus différents et la traversée d’une rivière avec un ferry minable. “Jusqu’à hier, nous avions des tests rapides Covid-19. Aujourd’hui, le [district] a pris tous les tests que nous avions”, raconte Topa Pila. L’hôpital de district avait demandé les tests rapides, ajoute-t-elle, parce qu'”ils sont à court de tests et en ont besoin.”
Hoja Blanca étant relativement isolée, la communauté a connu très peu de cas de Covid-19, et tous étaient bénins. Topa Pila craint d’avoir des patients dans un état critique, Covid-19 ou autre, car tout ce qu’elle peut faire, c’est demander aux villageois et à l’opérateur du ferry de l’aider pour le transport. Il n’y a pas d’ambulances. “Nous n’avons pas d’oxygène car le réservoir que nous avons là-bas est périmé et on ne peut plus l’utiliser”, dit-elle. “Nous avons demandé un remplacement mais rien n’est arrivé”.
Pour Topa Pila, c’est beaucoup demander aux travailleurs de la santé inexpérimentés de leur équipe. año rural. “Chaque année, nous repartons de zéro sans rien savoir”, dit-elle en rappelant que l’équipe précédente était déjà partie lorsqu’elle est arrivée à Hoja.Blanca. “Et tous ces patients dont les traitements ont été supervisés par un médecin pendant un an perdent leurs traitements, parce qu’ils savaient que le médecin viendrait chez eux”, dit-elle. “Nous arrivons et nous ne savons pas où ils habitent, puisque comme vous pouvez le voir, il n’y a pas d’adresses ici”. La pandémie de Covid-19 a encore plus éloigné les médecins ruraux de leurs patients, ajoute-t-elle. Entre les mesures de confinement et le coronavirus, d’autres questions de santé, comme les vaccinations des enfants, ont été reportées.
Comme dans d’autres régions d’Amérique latine, la crise du Covid-19 en Équateur a également permis à la corruption de s’envenimer. M. Sacoto pense que le secteur des soins de santé est devenu une “monnaie d’échange” entre les politiciens. “Il y a vraiment des mafias intégrées, par exemple dans les marchés publics”, dit-il, car le système des marchés publics est si alambiqué que “seule la personne qui sait comment fonctionnent les petits caractères en profite.” Entre mars et novembre 2020, le bureau du procureur général du pays a rapporté . 196 affaires de corruption liées à la pandémie de Covid-19, notamment des allégations de détournement de fonds et de gonflement des prix des fournitures médicales.
Dernièrement, des signes d’amélioration ont été observés. Après sa prise de fonction en mai 2021, le gouvernement de Guillermo Lasso a accéléré les efforts de vaccination contre le Covid-19, a approuvé un nouveau programme pour lutter contre la malnutrition des enfants et a annoncé un plan décennal de santé pour améliorer l’équité en matière de santé.
Sacoto dit qu’il reste sceptique quant à savoir si ces plans se traduiront par des actions concrètes et durables. Un bon début serait de décentraliser le système de santé en construisant davantage de cliniques rurales, dit-il, ce qui permettrait de mettre en place un réseau de soins préventifs pour tout, de la malnutrition infantile aux futures pandémies. Selon M. Ortiz-Prado, le pays devrait mieux intégrer ses systèmes de soins de santé fragmentés afin de permettre aux patients – et à leurs dossiers – de passer plus facilement de l’un à l’autre en cas de besoin. Il doit également améliorer les conditions de travail et les salaires des travailleurs de la santé en milieu rural pour rendre le travail plus attrayant, selon M. Farfán, tout en créant davantage de postes permanents axés sur les communautés rurales. Il y a “un manque de préoccupation, un manque de budget”, dit-il, ajoutant : “C’est un cercle vicieux, et malheureusement, les gouvernements essaient d’appliquer des solutions de fortune pour les problèmes de santé ici.”
Mais tout cela est dans l’avenir. Maintenant, de retour au poste de santé de Hoja Blanca, les lumières se rallument en moins d’un jour. Les vaccins dans le frigo sont sûrs. Mais les 52 tests Covid-19 sont toujours en danger : Un agent de santé doit apporter le réfrigérateur au laboratoire de Borbón. Mais la nuit précédente, il y a eu de fortes pluies et le niveau de l’eau n’a pas suffisamment baissé pour que le ferry puisse reprendre ses activités. Ce n’est que la première étape de ce qui sera finalement un voyage de 13 heures, et les blocs réfrigérants fondent rapidement dans la douce chaleur équatoriale.
Kata Karáth est un journaliste indépendant et un réalisateur de documentaires basé en Équateur, qui couvre les questions scientifiques, environnementales et indigènes.
Ce projet de reportage a été réalisé avec le soutien de l’International Center for Journalists et des Hearst Foundations dans le cadre de la bourse ICFJ-Hearst Foundations Global Health Crisis Reporting Grant.
