En avril 2016, les auditeurs du gouvernement ont demandé à un plan de santé Blue Cross Medicare Advantage du Minnesota de remettre les dossiers médicaux des patients traités par un cabinet de podologie dont le propriétaire avait été inculpé pour fraude.
Medicare avait versé au plan Blue Cross plus de 20 000 dollars pour couvrir les soins de 11 patients vus par Aggeus Healthcare, une chaîne de cliniques de podologie, en 2011.
Blue Cross a déclaré qu’elle ne pouvait pas trouver de dossiers justifiant les paiements, car Aggeus a fermé ses portes à la suite de l’acte d’accusation, qui comprenait des accusations de falsification des dossiers médicaux des patients. Blue Cross a donc demandé aux Centers for Medicare & ; Medicaid Services une exemption de “difficulté” à une exigence stricte selon laquelle les plans de santé doivent conserver ces dossiers en cas d’audit.
Le CMS a accédé à cette demande et les auditeurs ont retiré les 11 patients d’un échantillon aléatoire de 201 membres du plan Blue Cross dont les dossiers ont été examinés.
Un examen de 90 audits du gouvernement, divulgué exclusivement à KHN en réponse à une action en justice en vertu de la loi sur la liberté d’information, révèle que les assureurs santé qui émettent des plans Medicare Advantage ont essayé à plusieurs reprises de contourner les règlements exigeant qu’ils documentent les conditions médicales que le gouvernement leur a payé pour traiter.
Les audits, les plus récents réalisés par l’agence, visaient à valider les paiements effectués aux plans de santé Medicare Advantage de 2011 à 2013.
Comme KHN l’a rapporté à la fin du mois dernier, les auditeurs ont découvert des millions de dollars de paiements indus – citant des surfacturations de plus de 1000 $ par patient par an en moyenne – par près de deux douzaines de plans de santé.
Ces demandes, ainsi que d’autres documents obtenus par KHN dans le cadre de l’action en justice, mettent en lumière le processus d’audit secret sur lequel s’appuie Medicare pour tenir pour responsables les plans de santé Medicare Advantage de plus en plus populaires – qui sont une alternative à Medicare original et sont principalement gérés par de grandes compagnies d’assurance.
Réagissant aux conclusions de l’audit, le sénateur Chuck Grassley (R-Iowa) a appelé à une “surveillance agressive” pour récupérer les surfacturations.
“La CMS doit utiliser de manière agressive tous les outils à sa disposition pour s’assurer qu’elle identifie efficacement la fraude de Medicare Advantage et qu’elle travaille avec le ministère de la Justice pour poursuivre et récupérer les paiements indus”, a déclaré Grassley dans une déclaration écrite à KHN.
Medicare rembourse les plans Medicare Advantage en utilisant une formule complexe appelée score de risque qui calcule des taux plus élevés pour les patients plus malades et des taux plus bas pour les personnes en meilleure santé.
Mais les fonctionnaires fédéraux exigent rarement des documents permettant de vérifier que les patients souffrent de ces maladies, ou qu’elles sont aussi graves qu’on le prétend. Seuls 5% environ des plans Medicare Advantage sont audités chaque année.
Lorsque les auditeurs sont passés à l’action, les dossiers de la CMS précédemment cachés montrent qu’ils n’ont souvent trouvé que peu ou pas de justificatifs pour les diagnostics soumis par les plans Advantage, tels que les maladies pulmonaires obstructives chroniques, le diabète ou les maladies vasculaires. Bien que les auditeurs examinent les dossiers d’un échantillon relativement petit de patients, ils peuvent extrapoler le taux d’erreur à la vaste population de patients du plan de santé Medicare Advantage et calculer des millions de dollars de trop-perçus.
Dans l’ensemble, les auditeurs de la CMS ont signalé plus de 8 600 fois que les codes de facturation des diagnostics – qui indiquent les raisons pour lesquelles les patients ont été traités – n’étaient pas valides. Les audits ont porté sur les dossiers de 18 090 patients au cours de la période de trois ans.
Dans de nombreux cas, les auditeurs ont constaté que les références médicales du prestataire de soins de santé qui a posé le diagnostic n’étaient pas claires, que les dossiers fournis étaient inacceptables ou que le dossier ne comportait pas la signature requise. D’autres dossiers portaient le mauvais nom du patient ou étaient totalement absents.
Les taux de codes de facturation rejetés par les auditeurs variaient considérablement entre les 90 audits. Le taux de codes non valides a atteint 80 % chez Touchstone Health, un ancien HMO de New York, selon les dossiers de la CMS. Cette société a également présenté la moyenne annuelle la plus élevée de surfacturations – 5 888 $ par patient facturé au gouvernement.
En revanche, sept plans de santé ont eu moins de 10% de leurs codes marqués.
Enregistrer les excuses
Un plan de santé Medicare Advantage a soumis 57 demandes de difficultés, plus que tout autre assureur, mais la CMS n’en a approuvé que six. Dans trois cas, les plans de santé ont déclaré que les dossiers avaient été détruits par des inondations. Un autre a cité l’incendie d’un entrepôt, et deux ont dit que les dossiers ne pouvaient pas être remis parce qu’un médecin avait été condamné pour son rôle dans la distribution illégale de millions de pilules d’oxycodone à travers son réseau de cliniques de la douleur.
D’autres plans de santé Medicare Advantage ont fait valoir qu’ils n’avaient pas eu de chance de récupérer les dossiers médicaux de médecins qui avaient déménagé, pris leur retraite, étaient décédés – et dans certains casont été arrêtés ou ont perdu leur licence pour mauvaise conduite.
La CMS a trouvé la plupart des excuses insuffisantes, disant aux plans de santé qu’ils n’accordaient des exceptions que dans des “circonstances vraiment extraordinaires”. Le CMS a déclaré qu’il recevait environ 100 de ces demandes pour chaque année d’audit et qu’il en approuvait environ 20 %.
Le plan Medicare Advantage émis par Minnesota Blue Cross a gagné son appel après s’être appuyé sur Aggeus Healthcare pour les diagnostics de maladies vasculaires de 11 de ses patients qui ont reçu des soins de podologie.
Le Dr Yev Gray, un podologue de Chicago qui possédait la chaîne Aggeus qui opérait dans plus d’une douzaine d’États, a été inculpé pour fraude fédérale dans le Missouri en octobre 2015.
L’acte d’accusation l’a accusé d’avoir créé un dossier médical électronique qui ajoutait frauduleusement des codes de facturation pour le traitement de conditions médicales dont les patients ne souffraient pas nécessairement, notamment des maladies vasculaires.
Gray a plaidé coupable en mai 2017 aux accusations de complot visant à frauder les États-Unis et de fausses déclarations liées à des questions de soins de santé. Il a été condamné à 90 mois de prison.
La Croix Bleue a déclaré avoir “résilié” ses accords de réseau avec Aggeus environ deux semaines après avoir pris connaissance de l’acte d’accusation. Jim McManus, directeur des relations publiques de Blue Cross et Blue Shield of Minnesota, n’a fait aucun commentaire sur l’affaire mais a déclaré que l’assureur “s’engage à enquêter sur les cas crédibles de fraude, de gaspillage et d’abus.”
Dara Corrigan, un administrateur adjoint de la CMS, a déclaré qu’en général, les audits de Medicare Advantage “ne sont pas conçus pour détecter les fraudes, ni pour identifier toutes les soumissions de diagnostics inappropriés.”
Protéger les contribuables
Les coûts pour les contribuables liés aux paiements abusifs ont explosé au cours de la dernière décennie car de plus en plus de personnes âgées choisissent les plans Medicare Advantage. La CMS a estimé le total des trop-perçus versés aux plans de santé pour les audits 2011-2013 à 650 millions de dollars, mais le montant qu’elle récupérera finalement reste incertain.
Les erreurs de paiement continuent de peser sur le programme gouvernemental. La CMS a estimé à 11,4 milliards de dollars pour 2022 les trop-perçus nets versés aux plans Medicare Advantage en raison de diagnostics médicaux non confirmés.
“Ce n’est pas une question partisane”, a déclaré le sénateur Sherrod Brown (D-Ohio). “J’ai demandé un plan à la CMS sur la façon dont ils prévoient de récupérer ces trop-perçus financés par les contribuables et de prévenir de futures surfacturations.”
Leslie Gordon, un directeur intérimaire des soins de santé pour le Government Accountability Office, a déclaré que CMS doit accélérer le processus d’audit et d’appel pour obtenir des résultats plus rapides.
“C’est de l’argent qui devrait être récupéré”, a déclaré Gordon à KHN.
Alors que Medicare Advantage fait face à une critique croissante de la part des chiens de garde du gouvernement et du Congrès, l’industrie a essayé de rallier les personnes âgées à son côté tout en contestant les résultats des audits et des recherches qui affirment que le programme coûte aux contribuables plus qu’il ne devrait.
L’AHIP, un groupe commercial de l’industrie de l’assurance, a critiqué le reportage de KHN sur les audits récemment publiés comme étant “trompeur”, tandis que le groupe pro-industrie Better Medicare Alliance a déclaré que les audits étaient “dans certains cas, vieux de plus de dix ans”.
Jeff De Los Reyes, vice-président senior du groupe de conseil en soins de santé GHG Advisors, a déclaré qu’il pense que les plans de santé ont amélioré leur documentation au cours des dernières années. Mais, a-t-il dit, “le codage n’est jamais parfait à 100% et il y aura des erreurs malgré les meilleures intentions.”
La représentante Katie Porter, une démocrate du sud de la Californie et une critique de Medicare Advantage, a répliqué : “Lorsque les grandes assurances facturent aux contribuables des soins qu’elles n’ont jamais l’intention de fournir, elles volent l’argent de nos impôts.”
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec Policy Analysis and Polling, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.
