Benötigen Sie in diesem Jahr eine medizinische Behandlung und möchten Sie sich über Ihre Kosten im Klaren sein, bevor Sie die Praxis des Arztes betreten? Dafür gibt es ein neues Tool, zumindest für versicherte Patienten.
Ab dem 1. Januar müssen Krankenversicherer und Arbeitgeber, die Gesundheitspläne anbieten, Online-Rechner zur Verfügung stellen, mit denen Patienten detaillierte Schätzungen der Kosten für eine Reihe von Dienstleistungen und Medikamenten unter Berücksichtigung von Selbstbehalten und Zuzahlungen erhalten können.
Dies ist der jüngste Schritt in einer laufenden Bewegung, die darauf abzielt, in einer Branche, die für ihre Undurchsichtigkeit bekannt ist, Preise und Kostenvergleiche im Voraus möglich zu machen.
Die Versicherer müssen die Kosteninformationen für 500 Leistungen, die keine Notfälle sind, zur Verfügung stellen, die als “einkaufbar” gelten, was bedeutet, dass Patienten im Allgemeinen Zeit haben, ihre Optionen zu prüfen. Die Bundesvorschrift geht auf die 2020 verabschiedete Vorschrift über die Transparenz der Kostenübernahme zurück.
Wie wird das funktionieren?
Patienten, die wissen, dass sie eine bestimmte Behandlung, ein bestimmtes Medikament oder eine bestimmte medizinische Dienstleistung benötigen, melden sich zunächst auf einer Website, die von ihrem Versicherer oder, bei einigen, von ihrem Arbeitgeber angeboten wird, bei einem Kostenrechner an. Dann können sie nach der benötigten Behandlung über den Abrechnungscode suchen, den viele Patienten nicht haben, oder über eine allgemeine Beschreibung wie “Reparatur eines Kniegelenks” oder “MRT des Abdomens”. Sie können auch den Namen eines Krankenhauses oder Arztes oder die Dosierung eines Medikaments eingeben, für das sie Preisinformationen suchen.
Im ersten Jahr der Einführung des Tools werden nicht alle Medikamente oder Dienstleistungen verfügbar sein, aber die erforderliche Liste mit 500 Positionen deckt eine breite Palette medizinischer Dienstleistungen ab, von der Aknechirurgie bis zu Röntgenaufnahmen.
Sobald die Informationen eingegeben sind, sollen die Rechner in Echtzeit Schätzungen der Kosten erstellen, die ein Patient zu tragen hat.
Ab 2024 werden die Anforderungen an die Versicherer auf alle Arzneimittel und Dienstleistungen ausgeweitet.
Diese Anforderungen an die Kostenvoranschläge kommen zu anderen Preisinformationen hinzu, die in den letzten zwei Jahren in Kraft getreten sind und die Krankenhäuser und Versicherer verpflichten, ihre Preise, einschließlich der zwischen ihnen ausgehandelten Preise, zusammen mit den Kosten für bar zahlende oder nicht versicherte Patienten öffentlich zu veröffentlichen.
Dennoch haben sich einige Krankenhäuser nicht vollständig an diese Richtlinie aus dem Jahr 2021 gehalten, und die im Juli veröffentlichten Daten der Versicherer sind so umfangreich, dass es selbst für Forscher mühsam ist, sie herunterzuladen und zu analysieren.
Die Preiskalkulationstools können helfen, diese Lücke zu schließen.
Die neuen Schätzungen sind personalisiert und berechnen, wie viel von einem jährlichen Selbstbehalt die Patienten noch schulden und wie hoch der für ihren Versicherungsschutz geltende Out-of-Pocket-Limit ist. Der Betrag, den der Versicherer zahlen würde, wenn die Leistung außerhalb des Netzes erbracht würde, muss ebenfalls angegeben werden. Die Patienten können beantragen, dass ihnen die Informationen in Papierform zugestellt werden, wenn sie dies dem Internet vorziehen.
Versicherer oder Arbeitgeber, die das Tool nicht zur Verfügung stellen, können mit Geldstrafen von mindestens 100 Dollar pro Tag für jede betroffene Person belegt werden, was einen erheblichen Anreiz zur Einhaltung der Vorschriften darstellt – sofern sie durchgesetzt werden.
Und es gibt Vorbehalte: Die Verbraucher, die das Tool nutzen, müssen in dem jeweiligen Krankenversicherungsplan eingeschrieben sein, und es gibt keine Garantie dafür, dass die endgültigen Kosten genau so hoch sind wie angegeben.
Das liegt daran, dass “unvorhergesehene Faktoren im Verlauf der Behandlung, die zusätzliche Leistungen oder Anbieter einschließen können, zu einer höheren tatsächlichen Kostenbeteiligung führen können”, schreiben die Bundesbehörden bei der Erläuterung der Regeln.
Die Versicherer werden nicht für falsche Schätzungen haftbar gemacht.
Da die Kostenvoranschläge sehr wohl vom endgültigen Preis abweichen können, entweder weil das Verfahren komplexer war als ursprünglich erwartet oder weil es in letzter Minute von einem anderen Anbieter durchgeführt wurde, besteht ein Risiko darin, dass “ich eine Rechnung über 4.000 Dollar bekomme und mich aufrege, weil Sie mir 3.000 Dollar gesagt haben”, sagte Gerard Anderson, Professor für Gesundheitspolitik und -management sowie für internationale Gesundheit an der Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Viele Versicherer haben schon früher Versionen von Kostenschätzungsinstrumenten angeboten, aber nur ein geringer Prozentsatz der Versicherten nutzt sie tatsächlich, wie Studien gezeigt haben.
Die Bundesaufsichtsbehörden verteidigten die Forderung nach Kostenvoranschlägen und schrieben, dass die neue Vorschrift, obwohl viele Versicherer sie bereits angeboten hatten, spezifische Parameter festlegt, die detaillierter sein können als frühere Versionen.
Bei der Erläuterung der endgültigen Regelung wiesen die Centers for Medicare & Medicaid Services darauf hin, dass einige frühere Rechner “auf dem Markt nur Weitbereichsschätzungen oder Durchschnittsschätzungen der Preisgestaltung anbieten, die auf historischen Schadendaten beruhen” und nicht immer Informationen darüber enthielten, wie viel der Patient für einen jährlichen Selbstbehalt oder eine Auslagengrenze angesammelt hatte.
Die Agentur sagt, dass eine solche Offenlegung der Preise den Menschen helfen wird, Vergleiche anzustellen, und letztendlich dazu beitragen kann, die Kosten für die Behandlung zu senken.steigende medizinische Kosten.
Aber das ist keine Selbstverständlichkeit.
“Das CMS hat eine Menge Leute, die glauben, dass dies eine bedeutende Auswirkung haben wird, aber sie haben auch einen langen Zeitrahmen”, sagte David Brueggeman, Direktor für kommerzielle Gesundheit bei der Beratungsfirma Guidehouse.
Kurzfristig sind die Ergebnisse vielleicht nicht so leicht zu erkennen.
“Die meisten Patienten nutzen diese Instrumente nicht massenhaft”, so Dr. Ateev Mehrotra, Professor für Gesundheitspolitik an der Harvard Medical School.
Dafür gibt es viele Gründe, so Mehrotra, darunter auch ein geringer finanzieller Anreiz, wenn sie den gleichen Dollarbetrag zuzahlen müssen, egal ob sie eine sehr teure oder eine weniger teure Einrichtung aufsuchen. Ein besserer Weg, um Patienten dazu zu bewegen, zu kostengünstigeren Anbietern zu wechseln, sei die Einführung von Preisstufen, die Patienten, die die kostengünstigsten Anbieter aufsuchen, mit niedrigeren Zuzahlungen belohnen.
Mehrotra ist skeptisch, dass die Kostenschätzungsinstrumente allein viel gegen die steigenden medizinischen Preise ausrichten werden. Er ist eher zuversichtlich, dass die Anforderung, dass Krankenhäuser und Versicherer alle ihre ausgehandelten Preise veröffentlichen müssen, mit der Zeit zu einer weiteren Kostendämpfung führen wird, indem sie die teuersten Anbieter und die Versicherer, die die besten Tarife aushandeln, sichtbar macht.
Dennoch könnten die Kostenschätzungsinstrumente für die wachsende Zahl von Personen mit Krankenversicherungsplänen mit hohem Selbstbehalt nützlich sein, die einen Großteil ihrer Gesundheitsversorgung direkt aus eigener Tasche bezahlen, bevor sie den Selbstbehalt erreichen. Während dieses Zeitraums können einige von ihnen erheblich sparen, indem sie sich umsehen.
Diese Selbstbeteiligungen erhöhen den Druck auf die Verbraucher, sich nach dem Preis zu richten”, so Brueggeman von Guidehouse. “Ob sie das tatsächlich tun, steht zur Debatte.”
KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die fundierten Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert. Zusammen mit Policy Analysis and Polling ist KHN eines der drei großen operativen Programme der KFF (Kaiser Family Foundation). KFF ist eine gemeinnützige Organisation, die Informationen zu Gesundheitsthemen für die ganze Nation bereitstellt.
