Si le Dr Bhavin Shah s’était débrouillé seul, il aurait probablement payé la facture pour son bras cassé. Ce médecin de 47 ans de la banlieue de Chicago a dû faire face à des frais étonnamment élevés après avoir atterri dans une salle d’urgence le jour de l’an 2021. Il avait heurté une plaque de glace en skiant avec ses enfants dans le Wisconsin.
Les 10 563,49 $ de frais initiaux des urgences de l’hôpital Froedtert South de Pleasant Prairie, dans le Wisconsin, semblaient élevés, étant donné qu’il n’a subi qu’un examen, des radiographies, un soulagement de la douleur et une attelle pour le bras. Son assureur a négocié la baisse des coûts à 7 922,62 $, mais comme Shah devait 250 $ pour sa franchise et 40 % des frais restants, sa facture de 3 319,05 $ lui semblait encore trop élevée. Mais, pensait-il, qui était-il pour remettre en question le service de facturation de l’hôpital ?
La femme de Shah, en revanche, est hautement qualifiée pour remettre en question de tels frais. Sunita Kalsariya, 45 ans, est la directrice du cabinet médical de son mari, un poste qui inclut la supervision de la facturation. Elle a jeté un coup d’œil aux frais d’hospitalisation et a décidé d’enquêter davantage.
Kalsariya n’avait aucun moyen de savoir qu’elle s’embarquait dans une croisade qui prendrait plus d’un an, enverrait leur facture au recouvrement, l’amènerait à porter plainte auprès du procureur général de l’Illinois et découvrirait que l’hôpital avait facturé près de 7 000 dollars pour une procédure qui n’a jamais été effectuée.
Froedtert South n’a pas répondu aux multiples demandes de commentaires sur cette affaire.
Voici comment Kalsariya a réduit la facture de sa famille :
Conseil 1 : Commencez tôt
Selon Mme Kalsariya, avant même de savoir que vous allez contester une facture, vous devriez demander à l’hôpital de vous fournir des informations supplémentaires et d’interrompre le processus de facturation. Plus tôt vous le ferez, plus vous aurez de temps pour trouver les détails dont vous avez besoin pour contester une facture – et peut-être pour remettre les pendules à l’heure avant qu’elle ne soit envoyée au recouvrement.
“Même dans notre cas, nous avons attendu jusqu’à la deuxième facture”, a déclaré Kalsariya. “Commencez à agir dès la première facture”.
Conseil 2 : Obtenez une facture détaillée
Les hôpitaux ont souvent leurs propres codes de facturation internes, il est donc important de demander une facture détaillée qui énumère les codes de facturation de la “terminologie procédurale courante” (codes CPT, en abrégé), qui sont normalisés dans tout le pays.
Selon la procédure médicale, a dit Mme Kalsariya, une facture peut contenir un nombre écrasant de lignes difficiles à comprendre. Elle a suggéré de se concentrer sur les postes qui ressortent, comme ceux dont le prix est le plus élevé.
Kalsariya dit qu’il lui a fallu des mois pour obtenir une facture comprenant les codes CPT pour le séjour de son mari aux urgences. Une fois qu’elle l’a obtenu, un élément a sauté aux yeux : 6 961,75 $ pour le code CPT 24505 – traitement d’une fracture de l’humérus sans incision.
Shah ne se souvenait pas d’avoir eu ce traitement à Froedtert South. Ce dont il se souvient, c’est qu’on lui a posé une attelle dans une position confortable et qu’il avait prévu de se faire opérer le lendemain dans un hôpital de la région de Chicago non affilié au Froedtert South. Il est rentré chez lui le soir même, a dormi quelques heures en s’appuyant sur des oreillers dans une position presque assise, puis a été opéré avec succès.
Conseil 3 : Comparez vos frais avec ceux d’autres hôpitaux.
Depuis janvier 2021, tous les hôpitaux sont tenus de rendre leurs prix accessibles au public, bien que certains le fassent d’une manière difficile à trouver. Kalsariya a tout de même pu trouver les prix pratiqués par d’autres hôpitaux du Wisconsin et d’ailleurs pour la même procédure. Ils allaient de 201 dollars à Boise, dans l’Idaho, à 1 300 dollars à Madison, dans le Wisconsin, mais tous ne représentaient qu’une fraction des près de 7 000 dollars facturés par Froedtert South.
Le site web fairhealthconsumer.org propose un outil qui permet aux consommateurs de rechercher les dépenses typiques des patients pour des procédures dans leur région. Le site estime que le coût hors réseau pour l’intervention subie par Shah, dans le code postal de l’hôpital, serait de 3 863 $ ; dans le réseau, il serait de 1 707 $. Medicare dispose également d’un outil en ligne permettant de trouver les dépenses moyennes nationales pour les patients, avec possibilité de recherche par code CPT. Le coût total de cette procédure est de 1 892 $, Medicare payant 1 514 $ et le patient 378 $.
Conseil 4 : Contestez vos charges
Armé de l’information que Froedtert South semblait facturer plus que les autres pour le réalignement osseux, le couple a essayé de faire appel directement à l’hôpital, sans succès.
“Les frais encourus à la date du service étaient à la fois raisonnables et dans la fourchette des frais habituellement facturés par des prestataires de soins de santé similaires dans la région”, indique la lettre de réponse de l’hôpital. “De plus, votre compagnie d’assurance, United Healthcare Choice-Golden Rule, a conclu un accord à long terme avec Froedtert…Sud connaissant les tarifs de ses différents services.”
Le couple a envoyé deux plaintes à leur assureur en demandant comment il pouvait se permettre de se faire facturer un montant aussi élevé, mais les lettres de réponse ont indiqué que la demande avait été traitée correctement.
“Nous attendons de nos fournisseurs du réseau qu’ils facturent leurs services de manière appropriée”, a écrit Maria Gordon Shydlo, porte-parole de UnitedHealthcare, dans un courriel adressé à KHN. “Nous avons payé la demande selon les termes du plan de prestations de M. Shah, sur la base des informations que nous avons reçues du fournisseur.”
Lassée, Kalsariya a déposé une plainte auprès du bureau du procureur général de l’Illinois. Après des allers-retours, on a fini par lui dire que son mari pouvait demander à bénéficier du programme d’aide financière de l’hôpital pour réduire sa facture. Mais Kalsariya a déclaré qu’ils n’avaient pas besoin d’aide financière. Ils pouvaient se permettre de payer 3 319,05 dollars. Il s’agissait, selon elle, du principe de la chose – elle avait l’impression qu’ils étaient excessivement facturés.
Conseil 5 : Demandez votre dossier médical
Obtenir le dossier médical de Shah s’est avéré être un autre défi. Kalsariya dit que sa tentative d’accéder aux dossiers sur le site Web de l’hôpital n’a pas fonctionné, et que le couple a dû envoyer aux responsables de l’hôpital un formulaire pour obtenir les dossiers.
“Ils n’ont même pas accepté le fax ou l’e-mail”, a déclaré Kalsariya. “Ils avaient besoin de l’envoyer par la poste, spécifiquement, et il fallait que ce soit notarié.”
Ça ne valait presque pas la peine de s’embêter pour eux. Mais lorsqu’un journaliste de KHN a répondu à la demande d’aide de la famille pour enquêter sur la facture d’hôpital de Shah, le couple a décidé d’envoyer le formulaire pour documenter avec précision leur saga.
Lorsque les dossiers sont arrivés, ils montraient l’attelle dont Shah se souvenait, mais pas le traitement qui faisait grimper sa facture. Ils ont fait appel de la facture à Froedtert South une fois de plus en mai 2022, cette fois-ci en notant la divergence entre les frais et les dossiers médicaux.
Conseil 6 : Dites aux services de recouvrement que vous contestez la facture.
Shah a reçu une lettre d’un agent de recouvrement, en novembre 2021 selon Kalsariya, au sujet de sa facture médicale impayée. Elle a demandé à l’hôpital de retirer la facture du recouvrement parce que le différend n’était pas résolu, ce qu’il a fait, selon elle.
Informer une agence de recouvrement qu’une facture est en litige peut aider à protéger la cote de crédit d’un patient. Ce n’était pas un problème avec la facture de Shah, car l’hôpital l’a retirée après l’appel de Kalsariya.
Comment tout s’est terminé
Après que le couple ait interrogé l’hôpital sur l’anomalie de la procédure, Shah a reçu une lettre de l’hôpital datée du 27 mai de cette année, disant qu’il avait examiné les dossiers et découvert que la facture était mal codée : L’hôpital aurait dû utiliser le code pour une attelle, et non pour un traitement. Un mois plus tard, Shah a reçu une nouvelle facture avec un solde patient de 1 214,91 $, soit 2 100 $ de moins que le solde initial.
Kalsariya trouvait toujours que la facture semblait élevée et que l’hôpital ne semblait pas s’excuser de facturer une procédure qui n’a jamais été effectuée.
Mais le couple a payé la nouvelle facture, moins élevée, et leur saga était enfin terminée. Son conseil aux autres patients ? Lorsque vous recevez une facture, vérifiez-la avant de la payer.
“Je sais que cela prend du temps. C’est vraiment éprouvant pour nos esprits de faire cela”, a déclaré Kalsariya. “Mais si tout le monde fait cet effort, alors ils doivent être transparents”.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec Policy Analysis and Polling, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). La KFF est une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les questions de santé à la nation.
