Early this year, des chercheurs du gouvernement ont annoncé une sombre étape dans la crise des overdoses en Amérique. Entre juin 2020 et juin 2021, alors que la pandémie de Covid-19 faisait rage dans tout le pays, un nombre record de 101 263 personnes seraient mortes d’une surdose de drogue, soit près de 21 % de plus qu’au cours des 12 mois précédents. Malheureusement, les taux d’overdose sont en hausse depuis des décennies. En 1999 encore, on comptait un peu moins de 17 000 décès par an.
Tout au long de cette catastrophe, les médias d’information et les décideurs politiques se sont généralement appuyés sur un récit simple : La crise a été causée par la surprescription généralisée d’opioïdes, et c’est donc en réduisant l’offre médicale par le biais de la répression qu’on la résoudra. Et si l’on s’en tient à la seule mesure de l’offre, ils ont réussi : Depuis 2011, la quantité totale d’opioïdes prescrits a diminué de plus de la moitié.
Dans le même temps, cependant, beaucoup plus d’Américains sont morts d’une overdose alors que les taux de prescription étaient en baisse que ceux qui ont été tués par la drogue alors qu’ils étaient en hausse. Environ trois quarts des décès par overdose d’aujourd’hui sont liés au fentanyl et à ses dérivés fabriqués illégalement – et non à des médicaments sur ordonnance. Une étude de 2019 a révélé que seulement 1,3 % des personnes décédées d’une overdose entre 2013 et 2015 dans le Massachusetts avaient une ordonnance valide pour les médicaments qui les ont tués.
Pendant ce temps, après 50 ans et des centaines de milliards de dollars dépensés pour essayer d’éradiquer le commerce non médical de la drogue dans la rue via la répression, le résultat final n’a été que des drogues plus fortes et moins chères, plus de décès et pas moins de dépendance.
Ces faits brutaux devraient inciter à une réévaluation complète de la politique en matière de drogues. Cependant, alors que les politiciens de tous bords (y compris l’administration Biden) commencent à remettre en question les idées reçues, la plupart des médias restent englués dans le passé. Si nous ne comprenons pas – et n’abandonnons pas enfin – les idées inexactes qui sous-tendent la guerre contre la drogue, nous sommes condamnés à la poursuivre.
C’est l’un des objectifs de la réduction des risques, une philosophie qui vise à empêcher les gens de se blesser plutôt qu’à les empêcher de se droguer. Conçue à l’origine par des toxicomanes et des chercheurs dans le but de lutter contre le VIH, la réduction des risques met l’accent sur le fait de sauver des vies plutôt que d’essayer futilement d’éteindre le désir humain de modifier la conscience.
La réduction des risques soutient que le succès doit être mesuré en termes de vies préservées ou améliorées – et non en termes de nombre d’arrestations, de prescriptions ou de quantités de drogues saisies. En tant qu’auteur d’une histoire de la réduction des risques, “Undoing Drugs : The Untold Story of Harm Reduction and the Future of Addiction”, co-auteur d’un guide de la guérison et bénéficiaire de l’idée pendant ma propre dépendance à l’héroïne, j’ai pu constater que les preuves qui sous-tendent l’idée se sont renforcées au cours de trois décennies de recherche.
Aujourd’hui, ce qui était autrefois une idée marginale à laquelle s’opposaient à la fois les démocrates et les républicains est maintenant approuvé par l’administration Biden et soutenu par la politique de santé fédérale dans le cadre de sa stratégie globale en matière de drogues.
Pourtant, même si la réduction des risques commence à générer des approches plus sensées pour gérer les risques liés à la drogue – comme la fourniture d’aiguilles propres et de naloxone, l’antidote contre les overdoses, ainsi que des lieux sûrs pour l’injection de drogues – la culture populaire et les médias d’information continuent à renforcer un grand nombre d’idées dépassées qui nous ont menés à ce point.
Let’s start avec l’idée que ce à quoi nous sommes confrontés actuellement est une crise des opioïdes sur ordonnance, causée en grande partie par la cupidité de la famille Sackler de Purdue Pharma. C’est la prémisse essentielle du livre “Dopesick”, publié en 2018 par Beth Macy : Dealers, Doctors, and the Drug Company that Addicted America”, et de la récente série en streaming sur Hulu qui a suivi, ainsi que de “Empire of Pain” de Patrick Radden Keefe, du documentaire “The Crime of the Century” d’Alex Gibney, et de nombreux comptes rendus de journaux, magazines, sites Internet et radios, qui sont remplis d’histoires passionnantes sur la façon dont les médecins – trompés par un marketing pharmaceutique sournois – ont rendu des millions de patients dépendants.
Ils citent fréquemment des statistiques horribles et des experts notant que la grande majorité de ceux qui prennent aujourd’hui des opioïdes illicites comme l’héroïne ou le fentanyl de rue ont commencé par des pilules sur ordonnance. Cela suggère implicitement que ces personnes – généralement représentées comme des Blancs et des membres de la classe moyenne – sont des victimes innocentes des médecins et de Big Pharma, contrairement aux Noirs, essentiellement, qui étaient présentés comme des consommateurs de crack ou d’héroïne lors des précédentes épidémies de drogue.
Mais ce que les lecteurs et les téléspectateurs apprennent rarement, c’est que près de 80 % des personnes dépendantes des opioïdes sur ordonnance ne se sont pas vu prescrire ces médicaments au départ. Plutôt que de recevoir des opioïdes pour une blessure sportive ou des soins dentaires, la plupart des personnes souffrant d’une dépendance aux opioïdes n’ont pas été prescrites.dépendance ont obtenu leurs premiers médicaments sur ordonnance auprès d’amis ou de membres de leur famille, généralement gratuitement. En d’autres termes, les médicaments ont été obtenus illégalement et ces dépendances ne sont pas plus accidentelles que celles qui ont débuté avec du crack.
“Dopesick”, par exemple, laisse entendre que ce risque est énorme, attaquant à plusieurs reprises Purdue pour avoir prétendu que “moins d’un pour cent des patients” deviendront dépendants à cause du traitement opioïde. Cette statistique, basée sur une seule lettre à l’éditeur publiée dans le New England Journal of Medicine en 1980, apparaît également dans de nombreux autres articles, films et comptes-rendus médiatiques, où elle est qualifiée de mensonge promu par les Sackler et leurs acolytes pharmaceutiques.
Mais presque aucune attention médiatique n’est accordée à une meilleure recherche qui, aujourd’hui, est la suivante réplique les résultats originaux – et qui n’ont pas été financés par Big Pharma. Par exemple, une étude Cochrane de 2010 – menée par une organisation à but non lucratif et considérée comme l’une des formes les plus strictes de preuves médicales – a révélé un taux de dépendance de 0,27 % dans les études sur les opioïdes prescrits pour les douleurs chroniques à long terme qui cherchaient à mesurer ce risque.
Une autre étude portant sur les dossiers médicaux de près de 38 millions de patients en chirurgie entre 2008 et 2016 a révélé que seulement 0,6 pour cent d’entre eux ont développé de nouveaux problèmes liés aux opioïdes après avoir reçu une ordonnance. Une troisième étude, celle-ci portant sur près de 700 000 patients en chirurgie urologique, publiée en 2017, a révélé que 0,09 % d’entre eux ont reçu un diagnostic de dépendance ou ont fait une overdose.
Certaines études trouvent effectivement des taux de dépendance plus élevés, y compris celles citées par les Centers for Disease Control and Prevention, mais une analyse du directeur du National Institute on Drug Abuse publiée en 2016 a noté que lorsque les patients sont correctement diagnostiqués, même parmi les personnes qui prennent des opioïdes à long terme pour des douleurs chroniques (et pas seulement à court terme après une opération ou une blessure), les taux de dépendance sont inférieurs à 8 %.
En gros, pour vendre son médicament, Purdue a ignoré les risques de l’usage récréatif, même lorsqu’il est devenu clair que l’OxyContin était largement détourné vers le marché noir et mal utilisé. Ils ont ensuite essayé de stigmatiser les personnes souffrant de dépendance comme des malfaiteurs délibérés. C’est une grande partie de ce qui a rendu le marketing si empoisonné – et c’est pourquoi ceci ne doit en aucun cas être lu comme une défense des Sackler.
Mais malgré la perfidie de Purdue, les vrais facteurs de risque de dépendance sont importants. Il est important de noter que la plupart d’entre eux sont présents bien avant que ceux qui deviennent dépendants ne mettent les pieds dans le cabinet d’un médecin – et comprennent les traumatismes de l’enfance, la maladie mentale, et souvent, le désespoir économique.
Aautre source de Une autre source de problèmes dans les représentations de la toxicomanie dans les médias et la culture populaire est la confiance excessive dans les sources policières. Il n’est pas surprenant que cela conduise à une sous-estimation – ou à un déni total – des méfaits associés au maintien de l’ordre et à une vision très stigmatisante de la dépendance. Ce manque de scepticisme nuit également à la réduction des méfaits en renforçant l’idée que la répression est la meilleure approche.
Le récent livre de Sam Quinones “The Least of Us : True Tales of America and Hope in the Time of Fentanyl and Meth” illustre bien ce problème.
Quinones est un excellent reporter de police, et sa narration est forte. Cependant, il fait l’éloge de ses sources policières et remet rarement en question leurs hypothèses. Par conséquent, une grande partie du livre est consacrée à détailler les acteurs de l’essor du commerce moderne de fentanyl et de méthamphétamine et les officiers et agents dévoués qui tentent de les arrêter.
Malheureusement, le rôle que la police a joué dans l’aggravation du problème n’est pas examiné. Quinones fait grand cas de l’augmentation de la méthamphétamine dite P2P, arguant qu’elle est plus toxique que les itérations précédentes de la drogue.
Il relate les mesures de répression qui ont précédé l’apparition de la P2P meth, mais ne tient pas vraiment compte du fait que le commerce de la drogue s’adapte constamment en réponse aux contrôles des produits chimiques nécessaires à la fabrication – ce qui conduit souvent à des substances plus dangereuses.
Et donc, les fabricants de méthamphétamine ont répondu à l’appel.et passe d’une méthode de production à l’autre à mesure que les États-Unis et le Mexique répriment les produits chimiques nécessaires à sa fabrication. Au fil du temps, ce processus fait augmenter la puissance de la drogue – un phénomène connu sous le nom de loi d’airain de la prohibition – car les substituts de plus en plus petits sont plus faciles à passer en contrebande. Cependant, une plus grande puissance signifie également un plus grand risque d’overdose.
La nature contre-productive de la compression de l’offre sans s’attaquer à la demande peut être vue de manière encore plus déchirante dans l’histoire des opioïdes, que Quinones récapitule sans s’interroger sur la manière dont elle a, elle aussi, été exacerbée par des décisions politiques. Comme il l’a magnifiquement documenté dans son précédent livre, “Dreamland”, la réduction de l’offre d’opioïdes médicaux a rapidement créé de nouveaux marchés ruraux pour l’héroïne, que les gangs mexicains ont fourni de manière proactive.
Mais pourquoi cela s’est-il produit ? Parce que pratiquement rien n’a été fait pour aider les centaines de milliers de personnes qui ont été médicalement abandonnées lorsque les usines à pilules ont été perquisitionnées et que les médecins légitimes spécialisés dans la douleur ont cessé ou réduit leur prescription d’opioïdes par crainte de poursuites.
Ni la douleur ni la dépendance ne sont traitées efficacement en réduisant l’offre de médicaments – et une aggravation du taux de mortalité est prévisible lorsque les gouvernements éloignent les gens des substances dont la dose et la pureté sont connues pour les diriger vers un marché noir avec peu de contrôles de qualité.
Quoi qu’il en soit, même aujourd’hui, les patients souffrant de douleurs voient leurs doses réduites alors que les médecins tentent de se protéger des forces de l’ordre – malgré les avertissements du gouvernement et les nouvelles recherches montrant que l’interruption des prescriptions chroniques d’opioïdes triple le risque de décès par overdose – et que même la simple réduction des doses double le risque de visite aux urgences ou d’hospitalisation pour une crise de santé mentale, et triple au moins le risque de suicide. Pourtant, cet aspect de la crise ne fait l’objet d’aucune couverture ou attention dans la culture populaire.
Nous menons la dernière guerre : sous-traiter la douleur dans une tentative infructueuse de résoudre une crise d’overdose qui, de nos jours, a peu à voir avec les médicaments d’ordonnance.
Cependant, au lieu de reconnaître que l’application de la loi est une façon inappropriée de traiter les problèmes de santé, Quinones redouble d’efforts. Il prétend que les personnes dépendantes sont tellement égoïstes et antisociales – et que les drogues d’aujourd’hui sont tellement fortes – qu’elles ne se rétabliront pas à moins d’être arrêtées et forcées à suivre un traitement en prison.
Les experts ne sont pas d’accord : Les Nations Unies, l’Organisation mondiale de la santé et Nora Volkow, directrice du National Institute on Drug Abuse des États-Unis, sont tous en faveur de la décriminalisation. Tout comme la plupart des personnes dépendantes de l’alcool ou du tabac parviennent à se rétablir sans être arrêtées, il en va de même pour celles qui ont des problèmes avec d’autres drogues. Bien que les personnes qui ont abandonné à la fois les drogues illégales et les cigarettes disent majoritairement qu’il est plus difficile d’arrêter de fumer, là encore, les gens arrêtent tout le temps sans que cela ne soit criminalisé.
En fait, les recherches montrent que les arrestations et l’incarcération peuvent réduire la volonté de se faire soigner, augmenter la criminalité (ou au minimum, ne pas la diminuer) et sont liées à des taux plus élevés de suicide, d’overdose, d’hépatite C et de VIH. Il n’existe pas non plus de lien entre les taux d’arrestation pour possession de drogue et les niveaux de consommation de drogue : Si les arrestations pour détention de drogue étaient efficaces, les États où elles sont plus nombreuses devraient avoir moins de consommation de drogue et les États où elles sont moins nombreuses devraient en avoir plus – mais ce n’est pas le cas.
Les partisans médiatiques de la coercition, cependant, interprètent souvent mal les effets de la dépendance sur le libre arbitre. Quinones, par exemple, qualifie cette condition d'”esclavage par lavage de cerveau”, suggérant que les personnes dépendantes ne peuvent pas faire de choix et n’arrêteront que si elles y sont contraintes.
Bependant, des décennies de les recherches montrent que le traitement le plus efficace est celui de la gentillesse et du soutien, et non celui de la confrontation. Cependant, malgré le manque de preuves à l’appui, l’adoption par les Américains de l’amour vache est ancienne et omniprésente. Elle a récemment été relancée par Anna Lembke, médecin spécialiste de la toxicomanie à Stanford, dans son best-seller “Dopamine Nation : Trouver l’équilibre à l’âge de l’indulgence”.
Pour Mme Lembke, la simple abstinence de substances problématiques ne suffit pas : il faut souffrir. En fait, elle suggère que les personnes dépendantes essaient de renoncer à tous les autres plaisirs lorsqu’elles commencent à se droguer – soi-disant pour réduire les niveaux élevés de dopamine, un neurotransmetteur. (Bien que, heureusement, elle reconnaisse que ce n’est pas une bonne idée pour les personnes souffrant des dépendances les plus graves).
Mais même si ce qu’elle appelle un jeûne à la dopamine était réellement possible (ce n’est pas le cas, car la dopamine n’est pas seulement un neurotransmetteur du plaisir), il serait nuisible : Une réduction significative de la dopamine peut entraîner des symptômes de la maladie de Parkinson, qui entrave le mouvement et la motivation. En outre : Essayer d’éviter tout autre confort tout en supportant le sevrage est une recette pour la rechute, pas pour la guérison.
Tenter l’ascétisme expose les patients à une rechute.phénomène connu sous le nom d’effet de violation de l’abstinence, où une défaillance mineure se transforme en une énorme frénésie, parce que les gens croient qu’ils ont déjà gâché leur rétablissement de toute façon.
De nombreuses études montrent que le fait de considérer le rétablissement exclusivement comme une abstinence complète et ininterrompue de toute substance interdite aggrave les rechutes et les rend plus dangereuses. (Bizarrement, Lembke caractérise l’effet de violation de l’abstinence comme l’opposé de la façon dont les psychologues le définissent réellement, en disant qu’il résulte de tentatives de consommation modérée plutôt que d’une idéologie de l’abstinence uniquement).
De plus, tout en omettant de mentionner que l’utilisation à long terme de médicaments tels que la méthadone ou la buprénorphine est le meilleur moyen d’éviter la dépendance. seul De plus, tout en omettant de mentionner que l’utilisation à long terme de médicaments comme la méthadone ou la buprénorphine est le seul traitement dont il a été prouvé qu’il réduisait de 50 % ou plus la mortalité due aux troubles liés à l’utilisation d’opioïdes, Mme Lembke se demande si c’est une bonne idée. “Ne vous méprenez pas”, écrit-elle, “ces médicaments peuvent sauver des vies et je suis heureuse de les avoir dans ma pratique clinique. Mais il y a un coût à l’élimination médicamenteuse de tout type de souffrance humaine et, comme nous le verrons, il existe une voie alternative qui pourrait mieux fonctionner : embrasser la douleur.”
Pourtant, des dizaines d’études menées sur des milliers de patients souffrant de dépendance aux opiacés dans de nombreux pays montrent le contraire : Aucune autre approche, y compris l’abstinence, ne s’est avérée capable de réduire la mortalité de façon aussi spectaculaire – ou même pas du tout.
La politique en matière de drogues est difficile. Il s’agit presque toujours de minimiser plutôt que d’éliminer un comportement à risque qui peut rapidement changer de direction lorsqu’une drogue ou une activité compulsive devient indisponible.
Nous avons essayé de prohiber certaines drogues dangereuses – mais pas d’autres – depuis plus de 100 ans maintenant. Notre politique consistant à traiter certaines dépendances comme un crime et un péché et à poursuivre l’approvisionnement d’une drogue après l’autre a résolument échoué. Continuer à rationaliser cette approche à l’aide de récits familiers n’aidera pas, pas plus que d’ignorer la pensée erronée qui sous-tend notre guerre contre la drogue.
Il est temps de reconnaître que nous ne pouvons vraiment pas arrêter ou poursuivre en justice un trouble psychologique qui se définit fondamentalement par le fait qu’il persiste malgré les conséquences négatives. Il est temps d’arrêter d’appeler la dépendance une maladie – et de la traiter avec des médicaments, pas avec les flics et les tribunaux.
Il est temps que toute la politique en matière de drogues vise d’abord et avant tout à réduire les dommages.
Note de la rédaction : Les descendants de Arthur Sacklerle frère de Mortimer et Raymond Sackler, ont vendu leur participation dans Purdue avant le lancement de l’OxyContin. Ils ne sont pas impliqués dans les litiges liés aux opioïdes contre la société ou dans les règlements connexes de Purdue.
Maia Szalavitz est une journaliste spécialisée dans les sciences et la santé dont les articles ont été publiés, entre autres, dans le New York Times, le Washington Post, Scientific American, The Atlantic, Undark et The Guardian. Son livre le plus récent est “Undoing Drugs : The Untold Story of Harm Reduction and the Future of Addiction”. Elle vit à New York.
