Arborant un sourire éclatant et la bague raffinée du Super Bowl qu’il a remportée en tant que joueur vedette de la NFL à la fin des années 1980, Craig McEwen ne correspond pas à l’archétype de quelqu’un au bord de l’itinérance.
Expulsé de son appartement du comté de San Diego en juillet dernier, McEwen – qui a subi des commotions cérébrales répétées au cours de ses six saisons dans la NFL – a parcouru les listes de logements à la recherche de tout ce qu’il pouvait se permettre.
Travaillant comme jardinier à temps partiel sur un terrain de golf pour 15 $ de l’heure, sa recherche effrénée n’a rien donné. Alors, se sentant submergé par les loyers atteignant 3 000 $ par mois pour un appartement d’une chambre, il a fait un plan : emménager dans son camion ou louer un conteneur de stockage pour y vivre – une alternative vers laquelle il s’est tourné lorsqu’il était auparavant sans abri en 2004.
McEwen espère qu’une initiative massive de soins de santé en Californie offrant de nouveaux services sociaux spécialisés l’aidera à se remettre sur pied. Il est l’un des près de 145 000 Californiens à faible revenu inscrits à CalAIM, une entreprise que Gavin Newsom, le gouverneur démocrate de l’État, dirige pour transformer son programme Medicaid, appelé Medi-Cal, en un nouveau type de filet de sécurité qui fournit un logement et d’autres services. pour les personnes sans abri ou à risque de le devenir et qui ont des conditions compliquées comme une maladie mentale ou une maladie chronique qui peuvent rendre difficile la gestion de la vie.
La Californie a lancé l’initiative au début de 2022, la déployant discrètement, les assureurs maladie et les groupes communautaires s’efforçant de fournir des services sociaux et des avantages qui ne relèvent pas des soins de santé traditionnels. Il s’agit d’une expérience sociale de 12 milliards de dollars sur cinq ans sur laquelle Newsom parie qu’elle finira par réduire la flambée des dépenses de santé dans Medi-Cal, le plus grand programme Medicaid du pays avec 15,5 millions d’inscrits.
L’État sous-traite les travaux à ses 23 compagnies d’assurance maladie à soins gérés Medi-Cal. Ils sont chargés de fournir une multitude de nouveaux avantages aux inscrits les plus vulnérables : non seulement ceux qui vivent dans la précarité du logement, mais aussi les personnes souffrant de troubles mentaux ou de dépendance ; les personnes anciennement incarcérées qui réintègrent la société ; personnes âgées et personnes handicapées; les enfants en famille d’accueil; et les Californiens qui fréquentent les salles d’urgence des hôpitaux ou sont souvent admis dans des établissements de soins infirmiers qualifiés à court terme.
Alors que seule une petite partie des patients Medi-Cal de l’État sont inscrits au CalAIM, des dizaines de milliers de Californiens à faible revenu pourraient bénéficier des nouveaux avantages. Ils ont droit à une aide pour trouver un logement et pour payer les frais d’emménagement, comme les dépôts de garantie.
Mais l’aide va au-delà du logement. L’État fournit également aux patients les plus à risque une gestion intensive des cas, ainsi que des services sociaux pionniers, tels que des repas sains livrés à domicile pour les patients diabétiques et l’élimination des moisissures dans les maisons des patients souffrant d’asthme sévère.
Les hauts responsables de la santé de l’État disent qu’avec un programme aussi ambitieux – utilisant Medicaid pour aider à résoudre le sans-abrisme et à lutter contre les maladies chroniques – ils s’attendaient à ce que le déploiement soit cahoteux. Après 2026, lorsque le financement de l’initiative prendra fin, l’État prévoit de prouver que l’expérience fonctionne et d’adopter définitivement les avantages. Pendant ce temps, d’autres États surveillent de près la Californie, espérant apprendre de ses succès et de ses échecs.
“La Californie est un chef de file, et elle expérimente toujours de nouvelles façons intéressantes”, a déclaré le Dr Georges Benjamin, directeur exécutif de l’American Public Health Association. “Ce qu’il peut faire, c’est fournir une preuve de concept, puis cela peut s’étendre à d’autres États.”
Les assureurs, en substance, constituent une nouvelle main-d’œuvre de la santé, passant des contrats avec des organisations à but non lucratif et à but lucratif pour inscrire les patients Medi-Cal les plus vulnérables – et les plus chers. Ils embauchent des travailleurs sociaux et des gestionnaires de cas pour trouver ceux qui accumulent des coûts de soins de santé extrêmes dans les salles d’urgence des hôpitaux, les maisons de soins infirmiers, les prisons, les prisons et les centres de crise en santé mentale.
Selon Newsom, l’immense investissement sera payant pour les contribuables. Cibler les personnes qui entrent et sortent d’établissements coûteux réduira les dépenses de santé, soutient-il, tout en aidant les gens à retrouver la santé. Les responsables de la santé de l’État affirment que 5% des patients Medi-Cal aux besoins élevés représentent environ la moitié de toutes les dépenses de santé dans le programme de soins de santé à faible revenu.
La devise la plus importante pour réussir cette expérience massive dans le domaine des soins de santé est la confiance. Et cela se construit sur le terrain, avec des travailleurs de proximité communautaires parcourant les hôpitaux et les campements de sans-abri, par exemple, pour trouver ceux qui sont éligibles à CalAIM.
Les patients Medi-Cal les plus à risque sont mis en relation avec des équipes spécialisées déployées dans le cadre d’une nouvelle prestation au cœur de l’initiative appelée “gestion améliorée des soins”. Alors que d’autres services comme la couverture des dépôts de garantie sont facultatifs, ce n’est pas le cas. Les assureurs-maladie sont tenus d’accueillir les personnes les plus nécessiteuses et de fournir un large éventail de services de santé et sociaux.
Il peut s’agir de choses simples comme organiser un Uber pour se rendre à un rendez-vous médical ou acheter un ordinateur pour un inscrit à la recherche d’un emploi. Ou acheter un vélo pour un enfant à faible revenu. Mais cela implique également un travail intensif et individuel qui peut obliger les gestionnaires de cas à emmener les patients pour obtenir une carte d’identité, à passer des appels téléphoniques la nuit pour s’assurer que les patients prennent des médicaments et à rechercher les appartements disponibles.
“C’est la pièce manquante, et c’est le travail le plus dur – le travail le plus coûteux”, a déclaré Newsom dans une interview avec KFF Health News. “Les gens dans les rues et les trottoirs, ils ont perdu confiance. Ils sont devenus socialement isolés. Ils ont perdu la connexion, et donc le développement est si fondamental.”
‘Ma propre prison’
McEwen, qui était un ailier serré pour l’équipe de la NFL maintenant connue sous le nom de Washington Commanders et plus tard pour les Chargers de San Diego, a été salué comme un “héritage”. Mais jouer au football professionnel a pris un lourd tribut.
“Ma position était de bloquer pour le quart-arrière, et à l’époque, vous aviez le droit de frapper les gens à la tête”, a déclaré McEwen, se souvenant de commotions cérébrales régulières sur le terrain dont il se sortait en reniflant des paquets d’ammoniac. Il a aidé l’équipe de Washington à remporter le Super Bowl en 1987, mais au cours des décennies qui ont suivi, sa santé s’est détériorée.
McEwen a lutté pendant des années pour trouver un travail régulier tout en faisant face à des pensées de suicide, de colère, d’oubli et de dépression qui, selon lui, découlent de lésions cérébrales traumatiques subies au cours de sa carrière de footballeur. À 57 ans, il souffre continuellement de la rupture de disques dans le cou et la colonne vertébrale, ainsi que d’un essoufflement dû à une grave maladie cardiaque.
Il s’était terré dans son appartement pendant des années, les rideaux cloués aux fenêtres, noyant sa douleur dans l’alcool. “J’ai essentiellement créé ma propre prison”, a-t-il déclaré.
Après avoir été expulsé en juillet dernier, un ami de longue date s’est précipité pour le laisser rester temporairement dans une chambre d’amis dans la maison de sa famille juste à l’extérieur de San Diego. Mais la lutte financière et émotionnelle de McEwen pour trouver un logement stable n’est pas terminée.
“Nous n’appelons pas cela de la peur. Nous, les joueurs de baseball, nous appelons cela de l’excitation”, a déclaré McEwen par une matinée pluvieuse début mars, les yeux gonflés de larmes. “Je suis excité. Je sais ce qui est en jeu. Ma vie est en jeu.”
L’instabilité du logement n’en est qu’une partie. Il oubliait souvent de prendre ses médicaments contre l’hypercholestérolémie et les artères obstruées. Il ressentait une anxiété paralysante et son cerveau était tellement brouillé qu’il manquait d’importants rendez-vous chez le médecin – un effet secondaire, a-t-il dit, des commotions cérébrales.
McEwen savait qu’il avait besoin d’aide.
Il avait appris d’un ami que la Californie aidait les patients de Medi-Cal avec non seulement des besoins médicaux mais aussi des services sociaux, et il a commencé à passer des appels, insistant pour entrer. qui peut me prendre des rendez-vous et m’accompagner chez le médecin ? »
Quelques semaines après avoir reçu son avis d’expulsion, son assureur Medi-Cal, Molina Healthcare, l’a mis en contact avec un responsable des soins personnels, que McEwen appelle “mon avocat, quelqu’un qui peut m’apprendre à me débrouiller seul et à me donner une vie digne d’être vécue”.
Mais qui entre dans le programme est souvent un lancer de dés, en grande partie en fonction de la compagnie d’assurance Medi-Cal à laquelle une personne est inscrite. La persévérance joue un rôle important.
Malgré les premières lueurs d’espoir, le déploiement a été chaotique. Les prestataires sur le terrain se bousculent pour trouver un logement disponible pour les inscrits. Les groupes mettant en œuvre l’initiative affirment qu’un financement insuffisant et de graves pénuries de personnel de santé ont gravement limité leur capacité à servir tous ceux qui en ont besoin. Et l’inscription par les assureurs maladie est inégale, certains approuvant rapidement de nouveaux avantages pour leurs membres tandis que d’autres se voient refuser. Certains assureurs proposent des trajets Uber sur place pour les rendez-vous chez le médecin tandis que d’autres n’offrent qu’un laissez-passer de bus.
“Ce qui est offert est insuffisant, et ce programme n’est pas mis en place pour soutenir ceux qui sont en fait les plus vulnérables et ont besoin du soutien le plus intensif”, a déclaré Nancy Behm, directrice associée de CalAIM pour une organisation à but non lucratif de San Diego appelée People Assisting the Homeless. , ou CHEMIN.
Opérant dans le cadre de contrats avec Blue Shield of California, Molina Healthcare et Health Net, PATH a lancé des services intensifs de gestion de cas et de logement en janvier 2022. Mais il a depuis cessé de fournir des avantages de gestion de cas intensifs en grande partie en raison d’un manque de financement suffisant pour faire l’épuisant travail de mise en relation avec les sans-abri vivant dans des campements. “Nous frappons des barrières sur tous les fronts”, a déclaré Behm.
Newsom, avec ses ambitions politiques croissantes, promet d’aider les Californiens les plus vulnérables. Terminé en 2026, la spéculation monte que le gouverneur à deux mandats envisage une course présidentielle, et il utilise les soins de santé comme un problème central pour élever son profil national. En réalité, son initiative Medi-Cal est loin d’être à la hauteur.
“Il s’agit d’un programme extrêmement ambitieux, mais il est loin d’aider l’ensemble de la population qu’il cible”, a déclaré Doug Herman, qui a travaillé pour l’ancien président Barack Obama et l’ancien maire de Los Angeles, Eric Garcetti. “Ce n’est pas une solution politique assez importante pour vraiment faire une brèche dans l’itinérance.”
Pas de promenade dans le parc
Par une matinée animée de fin février, Jeannine Nash s’est arrêtée dans le service au volant d’un Jack in the Box à Chula Vista, juste au sud de San Diego. Elle a fouillé dans son portefeuille pour trouver 8,17 $ pour 10 sandwichs pour le petit-déjeuner à distribuer aux sans-abri lors de ses tournées régulières dans les campements.
“Cela m’aide de venir ici avant le travail, pour avoir une idée des besoins”, a déclaré Nash en s’approchant d’une femme sans-abri voisine effondrée sur un trottoir qui n’avait rien d’autre avec elle qu’un tout nouveau déambulateur et une sortie d’hôpital. papiers cachés dans un sac en plastique.
Nash est directeur des références pour Serene Health, une entreprise de soins de santé à but lucratif qui est l’une des près de 500 organisations prestataires payées pour relier les sans-abri ou les personnes à risque à la gestion intensive des cas, au logement et à d’autres services.
Elle-même toxicomane en rétablissement, Nash a déclaré que son expérience de vie l’avait aidée à se connecter avec des personnes vivant à l’extérieur et aux prises avec des troubles liés à la consommation de substances. Elle trouve comment amener ceux qui semblent résistants à accepter des services. “Tant de gens se méfient de l’autorité”, a déclaré Nash, qui a un fils qui est sans abri.
“C’est très, très cher à mon cœur”, a déclaré Nash. Au cours des décennies qui se sont écoulées depuis qu’elle est devenue sobre, elle a acquis une expérience approfondie en amenant les personnes les plus à risque de s’enfoncer plus profondément dans la crise dans des lits de traitement et même des appartements. Elle a cultivé des relations avec les agences de logement et de maisons de retraite afin de pouvoir identifier rapidement les ouvertures.
Mais son travail comporte des défis extraordinaires. Elle doit souvent se mettre au niveau des personnes vivant à l’extérieur, leur disant qu’il n’y a tout simplement nulle part où aller. “Il n’y a tout simplement pas assez de lits ou de logements là-bas”, a-t-elle déclaré. “Et si vous n’avez pas de revenu, cela n’arrivera pas.”
Nash a tendu deux sandwichs à la femme sans abri dans l’embrasure de la porte, la persuadant de manger. La femme, Christina Gallegos, 38 ans, souffrait de lésions hépatiques extrêmes dues à une consommation chronique d’alcool et avait rampé les quelques pâtés de maisons de l’hôpital Scripps Mercy à Chula Vista, où elle avait été libérée la nuit précédente.
Elle avait été aux urgences, comme l’ont montré ses documents de sortie de l’hôpital – l’un des nombreux voyages aux urgences qu’elle avait faits le mois dernier. On lui a donné le déambulateur mais elle ne pouvait pas marcher et l’a traîné dans une porte pour s’abriter.
“Nous voyons cela tout le temps. Ça devient vraiment mauvais”, a déclaré Nash, envoyant un texto à ses contacts pour trouver un lit pour Gallegos. “Elle est définitivement éligible. C’est juste trouver un endroit où aller qui va être difficile.”
Gallegos a Medi-Cal mais n’a pas été inscrit aux nouveaux avantages offerts par la Californie. Elle faisait partie des quelque 8 500 sans-abri identifiés dans le comté de San Diego en 2022, soit une augmentation de 10 % depuis 2020.
Le comté de San Diego est immense et peuplé, et tandis que les campements de sans-abri imprègnent les enclaves de banlieue comme Chula Vista, les sans-abri sont largement regroupés dans le quartier du centre-ville de San Diego et ses parcs.
Un endroit populaire pour planter une tente est Balboa Park près du zoo de San Diego. Ses canyons et ses vastes pelouses vertes sont parsemés de communautés de tentes, dont les habitants demandent l’aide de groupes communautaires. Beaucoup s’accrochent aux cartes de visite des travailleurs de proximité des sans-abri dans l’espoir d’obtenir un lit dans un refuge ou un logement permanent. Bien que certaines personnes obtiennent un logement, beaucoup ont l’impression que les efforts de sensibilisation équivalent à des promesses non tenues.
Un homme, David Lloyd, a sorti de sa poche le numéro de téléphone d’un travailleur de proximité du fournisseur de services aux sans-abri PATH, qui lui a dit qu’il était sur une liste d’attente pour un logement mais qu’il pourrait attendre dans la file d’attente pendant des années.
“C’est une longue liste”, a déclaré Lloyd, 66 ans. “Je veux juste sortir de la rue. J’en ai marre que les flics me harcèlent tout le temps.”
Cally Wood, 35 ans, a déclaré qu’elle était accro au fentanyl et qu’elle était sur la liste d’attente pour un logement depuis plus d’un an. “Cela semble vraiment impossible”, a-t-elle déclaré. “Il n’y a rien d’abordable.”
Les dirigeants de l’assurance maladie, dont Martha Santana-Chin, présidente de Medi-Cal pour Health Net en Californie, ont déclaré que les plans de soins gérés de Medi-Cal progressaient pour aider les gens à sortir de la rue et à accéder aux services. Pourtant, elle a reconnu que le déploiement initial était insuffisant.
“Nous n’avons tout simplement pas l’offre de logements dont nous avons besoin”, a déclaré Santana-Chin, “pour être sûr que toutes ces personnes qui ont besoin de soutien et de services seront placées de manière permanente.”
Gêné par les balayages
Dans toute la région, les balayages de campements de sans-abri sont courants et font désormais partie de la vie quotidienne des personnes vivant à l’extérieur. La détérioration et l’insalubrité des rues alimentent la frustration du public.
Newsom a intensifié la pratique consistant à nettoyer les campements, arguant que les personnes sans abri ne devraient pas être autorisées à vivre à l’extérieur, malgré le manque d’alternatives. Il alloue des fonds publics aux villes et aux comtés pour retirer les tentes des rues et des trottoirs et déplacer les gens dans n’importe quel abri ou logement disponible. Le maire de San Diego, Todd Gloria, également démocrate, ne s’excuse pas d’avoir adopté cette approche.
“Nous faisons les nettoyages nécessaires à la sécurité publique”, a déclaré Gloria à KFF Health News. “Ces conditions sont insalubres, et cela met la santé et la sécurité des gens en danger, et cela conduit à la mort de personnes. Certaines personnes ne sont pas d’accord avec moi sous prétexte de prendre soin de ces personnes, mais le trottoir n’est pas une maison.”
Les travailleurs de proximité sur le terrain, cependant, affirment que la répression des forces de l’ordre ne fait que rendre leur travail plus difficile. L’un des objectifs les plus critiques de la nouvelle initiative Medi-Cal est de rendre visite régulièrement aux gens dans la rue, d’établir des relations avec eux et de les aider à répondre à leurs besoins en matière de soins de santé, tout en les préparant au logement – s’il devient disponible.
“Cela prend vraiment beaucoup de temps. Parfois, vous commencez simplement par apporter à quelqu’un des chaussettes ou une bouteille d’eau. Cela peut prendre 70 rencontres pour que quelqu’un accepte notre aide”, a déclaré Andrea Karrer, une travailleuse de proximité avec PATH. “Mais ce temps est ce qui permet d’établir une relation de confiance avec quelqu’un, et quand il doit constamment se déplacer, il faut trouver cette personne, et parfois tout recommencer.”
Et les perturbations amènent finalement les personnes sans logement à tomber plus malades et à se rendre plus souvent aux urgences, ont déclaré elle et d’autres travailleurs de proximité.
“Lorsque vous devez déménager tous les deux ou trois jours, aller chez le médecin ou continuer à prendre des médicaments n’est pas la plus grande priorité. Vous êtes en mode survie”, a déclaré Karrer.
Un effort à forte intensité de main-d’œuvre
Serene Health est l’un des centaines de prestataires qui inscrivent des patients Medi-Cal à la gestion intensive des cas. Ensemble, ils ont jusqu’à présent inscrit 108 000 patients dans tout l’État, selon le département des services de santé de Californie, qui administre Medi-Cal. 28 000 autres personnes reçoivent les nouveaux services de logement tels que les paiements de dépôt de garantie et l’aide à l’identification de logements abordables.
“Beaucoup de choses que nous faisons sont vraiment nouvelles pour les soins de santé”, a déclaré Jacey Cooper, directeur de Medicaid de l’État. Elle a déclaré que les assureurs maladie offrent des services de logement dans les 58 comtés, mais elle a reconnu que le besoin dépasse la capacité.
“Il faut du temps pour que cette infrastructure se concrétise”, a déclaré Cooper à propos du défi d’identifier un logement pour les patients Medi-Cal qui fréquentent les urgences des hôpitaux. “Nous sommes dans un moment d’éducation massif pour même nous assurer que les gens comprennent qui est éligible et comment se référer, et éduquer l’ensemble du système de prestation, des hôpitaux aux prestataires.”
Pendant ce temps, Newsom demande à l’administration Biden l’autorisation d’ajouter une autre allocation de logement qui couvrirait jusqu’à six mois de paiements directs de loyer.
Veronica Ortiz, responsable principale des soins pour Serene Health, a Craig McEwen sur sa liste d’environ 60 patients – une charge de travail importante difficile à gérer.
Mais Ortiz bouillonne de compassion et d’énergie et a déclaré que travailler avec des patients comme McEwen lui a donné encore plus de motivation pour faire une différence. Le travail est ardu, mais McEwen devient rapidement plus indépendante, a-t-elle déclaré.
“Lorsque nous entrons dans leur vie, nous sommes des étrangers, nous devons donc passer beaucoup de temps à rencontrer des gens et à les aider pour tout ce dont ils ont besoin, sinon ils ne nous feront pas confiance.”
Mais l’aide n’est pas venue assez vite pour Donna Fontenot, une résidente du comté de San Diego qui est expulsée de son appartement ce mois-ci. Son propriétaire lui a dit qu’elle devait partir à la suite de voyages répétés aux urgences, d’hospitalisations et de séjours dans des maisons de retraite qualifiées à la suite d’une chute initiale en 2022 qui l’avait laissée en fauteuil roulant.
“Je suis pétrifié et paniqué, je n’ai nulle part où aller”, a déclaré Fontenot. Avec une seule hospitalisation coûtant en moyenne 18 000 $ en Californie, Fontenot, qui est sous Medi-Cal, a accumulé des coûts de santé élevés.
Elle a été hospitalisée huit fois depuis mars 2022, a-t-elle déclaré. Et à cinq reprises, ses blessures aux pieds et aux jambes étaient si graves qu’elle a dû être placée dans une maison de retraite.
Pourtant, son assureur Medi-Cal, le groupe de santé communautaire basé à San Diego, a institué une règle selon laquelle pour avoir droit à certains services de logement, elle doit avoir un enfant de moins de 18 ans. Elle ne reçoit donc pas d’aide au logement qui pourrait l’aider. Elle est cependant inscrite en gestion de cas intensive. Mais elle n’en était pas consciente jusqu’à ce que KFF Health News l’en informe.
“J’ai l’impression d’avoir gagné à la loterie”, a-t-elle déclaré. “Est-ce que ça va m’aider?”
Son gestionnaire de soins n’a pas été aussi impliqué dans sa vie qu’Ortiz l’a été avec McEwen. Fontenot continue de chercher par elle-même un logement et a récemment demandé à être transférée à Serene Health pour obtenir une assistance plus pratique. “Je n’ai jamais eu besoin d’une telle aide auparavant. Je me sens tellement brisée”, a-t-elle déclaré en larmes. “Où vais-je aller?”
Aujourd’hui, Ortiz aide McEwen à chercher un logement. Elle s’est également efforcée de l’aider à maîtriser sa maladie cardiaque et à trouver un travail plus stable.
En mars, il a décroché un emploi d’agent de sécurité patrouillant lors d’événements sportifs, notamment dans des stades de football. Et il a marqué un rendez-vous de chirurgie difficile à obtenir à la fin de ce mois pour aider à déboucher les artères de son cœur.
“Avant Veronica, j’attendais de mourir. Je mangeais et buvais pour mourir. Mais elle s’est présentée pour moi. Quelqu’un se souciait de moi. Et cela m’a donné le courage de partager avec elle ce que serait mon rêve”, a déclaré McEwen. “Je pensais que j’avais besoin que le football soit aimé, alors j’en vaudrais la peine.
“Mais je sais maintenant que mon véritable objectif est de rendre service et d’être là pour ma fille. J’ai décidé de retourner sur le terrain, au lieu de rester sur la touche.”
Cet article a été réalisé par Nouvelles de la santé de la KFFqui publie California Healthlineun service éditorialement indépendant de la Fondation californienne des soins de santé.
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