Les plans de Medicare Advantage pour les personnes âgées ont esquivé une balle financière majeure lundi alors que les responsables gouvernementaux leur ont accordé un sursis pour avoir restitué des centaines de millions de dollars ou plus en trop-payés du gouvernement – certains remontant à une décennie ou plus.
Le secteur de l’assurance maladie craignait depuis longtemps que les Centers for Medicare & Medicaid Services n’exigent le remboursement de milliards de dollars de surcoûts que les régimes de santé populaires avaient reçus dès 2011.
Mais dans une action surprise, CMS a annoncé qu’il n’exigerait presque rien des assureurs pour tout paiement excédentaire qu’ils auraient reçu de 2011 à 2017. CMS n’imposera pas de sanctions majeures tant que les audits pour les années de paiement 2018 et au-delà ne seront pas effectués, qui n’ont pas encore commencé. .
Bien que la décision puisse coûter des milliards de dollars aux régimes d’assurance-maladie à l’avenir, il faudra des années avant qu’une pénalité ne soit due. Et les plans de santé seront autorisés à empocher des centaines de millions de dollars en surcharges et peut-être bien plus pour les audits avant 2018. Le montant exact n’est pas clair car les audits remontant à 2011 doivent encore être terminés.
Fin 2018, les responsables de CMS ont déclaré que l’agence collecterait environ 650 millions de dollars en trop-payés à partir de 90 audits Medicare Advantage menés de 2011 à 2013, les plus récents disponibles. Certains analystes ont calculé des trop-payés aux plans d’au moins deux fois plus pour la période de trois ans. CMS effectue actuellement des audits pour 2014 et 2015.
L’estimation pour les audits 2011-2013 était basée sur une extrapolation des trop-payés trouvés dans un échantillon de patients à chaque plan de santé. Dans ces examens, les auditeurs examinent les dossiers médicaux pour confirmer si les patients avaient les maladies pour lesquelles le gouvernement a remboursé les plans de santé à traiter.
Au fil des ans, ces audits – et d’autres menés par des organismes de surveillance du gouvernement – ont révélé que les régimes de santé ne peuvent souvent pas documenter qu’ils méritaient des paiements supplémentaires pour les patients qu’ils disaient être plus malades que la moyenne.
La décision de retirer les résultats des audits antérieurs de la table signifie que CMS a dépensé des dizaines de millions de dollars pour effectuer des audits dès 2011 – bien plus que ce que le gouvernement pourra récupérer.
En 2018, CMS a déclaré qu’il payait 54 millions de dollars par an pour effectuer 30 des audits. Sans extrapolation pour les années 2011-17, CMS ne sera pas près de récupérer autant.
L’administrateur adjoint du CMS, Dara Corrigan, a qualifié la règle finale d ‘”approche de bon sens de la surveillance”. Corrigan a déclaré qu’elle ne savait pas combien d’argent ne serait pas perçu des années antérieures à 2018.
Le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux, Xavier Becerra, a déclaré que la règle prend “des mesures attendues depuis longtemps pour aller dans le sens de la responsabilité”.
“Pour l’avenir, c’est une bonne nouvelle. Nous devrions tous être heureux qu’ils fassent cela [extrapolation]”, a déclaré l’ancien responsable du CMS, Ted Doolittle. Mais il a ajouté:” Je souhaite qu’ils repoussent plus loin [and extrapolating earlier years]. Cela semblerait être un jeu équitable », a-t-il déclaré.
David Lipschutz, un avocat du Center for Medicare Advocacy, a déclaré qu’il évaluait toujours la règle, mais a noté: “Nous espérons que CMS utilisera tout ce qui est à sa discrétion pour récupérer les trop-payés versés aux plans Medicare Advantage.” Il a déclaré qu'”il n’est pas clair s’ils utilisent toute leur autorité”.
Mark Miller, qui est le vice-président exécutif de la politique de soins de santé pour Arnold Ventures et qui travaillait auparavant à la Medicare Payment Advisory Commission, un conseil consultatif du Congrès, a déclaré que les erreurs d’extrapolation trouvées dans le codage médical ont toujours fait partie de l’audit gouvernemental. “Cela me semble ridicule d’exécuter un échantillon et de trouver un taux d’erreur, puis de ne collecter que le taux d’erreur de l’échantillon par opposition à ce qu’il présente à l’ensemble de la population ou du pool de réclamations”, a-t-il déclaré. (KHN reçoit un soutien financier d’Arnold Ventures.)
La semaine dernière, KHN a publié les détails des 90 audits de 2011 à 2013, qui ont été obtenus grâce à un procès en vertu de la Freedom of Information Act. Les audits ont révélé environ 12 millions de dollars en trop-payés nets pour les soins de 18 090 patients échantillonnés pour la période de trois ans.
Au total, 71 des 90 audits ont révélé des trop-payés nets, qui ont dépassé 1 000 $ par patient en moyenne dans 23 audits. CMS a payé les plans restants trop peu en moyenne, allant de 8 $ à 773 $ par patient, selon les dossiers.
Depuis 2010, les centres fédéraux de services Medicare & Medicaid ont menacé de sévir contre les abus de facturation dans les plans de santé populaires, qui couvrent désormais plus de 30 millions d’Américains. Medicare Advantage, une alternative à croissance rapide à Medicare d’origine, est principalement gérée par de grandes compagnies d’assurance, notamment Humana, UnitedHealthcare, Centene et CVS/Aetna.
Mais l’industrie a réussi à s’opposer à l’extrapolation des trop-perçus, même si l’outil d’audit est largement utilisé pour récupérer les trop-perçus dans d’autres parties du programme Medicare.
Cela s’est produit malgré des dizaines d’audits, d’enquêtes et de poursuites de dénonciateurs alléguant que les surfacturations de Medicare Advantage coûtent aux contribuables des milliards de dollars par an.
Corrigan a déclaré lundi que CMS prévoyait de collecter 479 millions de dollars de trop-payés en 2018, la première année d’extrapolation. Au cours de la prochaine décennie, il pourrait récupérer 4,7 milliards de dollars, a-t-elle déclaré.
Les régimes Medicare Advantage sont également confrontés à des centaines de millions de dollars de récupération à la suite d’un ensemble d’audits indépendants menés par l’inspecteur général de la santé et des services sociaux.
Les audits comprennent un examen d’avril 2021 alléguant qu’un plan Humana Medicare Advantage en Floride avait surfacturé le gouvernement de près de 200 millions de dollars en 2015.
Carolyn Kapustij, conseillère principale du Bureau de l’inspecteur général pour les soins gérés, a déclaré que l’agence avait mené 17 audits de ce type qui ont révélé des erreurs de paiement généralisées – en moyenne 69% pour certains diagnostics médicaux. Dans ces cas, les régimes de santé “n’avaient pas le soutien nécessaire [for these conditions] dans les dossiers médicaux, ce qui a causé des trop-perçus.”
“Bien que les organisations de MA soient généralement en désaccord avec nous, elles ont presque toujours eu peu de désaccord avec notre conclusion selon laquelle leurs diagnostics n’étaient pas étayés”, a-t-elle déclaré.
Bien que CMS ait mis des années à mener les audits de Medicare Advantage, il a également été critiqué pour avoir autorisé de longs appels qui peuvent durer des années. Ces retards ont suscité de vives critiques de la part du Government Accountability Office, l’organe de surveillance du Congrès.
Leslie Gordon, directeur par intérim de l’équipe de santé du GAO, a déclaré que tant que CMS n’accélérera pas le processus, il “ne parviendra pas à récupérer les paiements indus de centaines de millions de dollars par an”.
Le correspondant principal de KHN, Phil Galewitz, a contribué à ce rapport.
Cette histoire peut être republiée gratuitement (détails).
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