Une perte de poids de 15 % ou plus devrait devenir un objectif central de la gestion du diabète de type 2 (DT2), car elle a le potentiel de ralentir la progression et même d’inverser de nombreux cas, et de réduire les complications. La stratégie proposée est publiée dans La Lancette et présenté lors de la réunion annuelle de cette semaine de l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD), tenue en ligne cette année.
« Nous proposons que pour la plupart des patients atteints de diabète de type 2 sans maladie cardiovasculaire, l’objectif principal du traitement soit de gérer l’anomalie sous-jacente clé et le moteur de la maladie : l’obésité », déclare le co-auteur de l’article, le Dr Ildiko Lingvay, de l’Université du Texas Southwestern Medical. Center, Dallas, Texas, États-Unis. “Une telle approche aurait l’avantage supplémentaire de traiter non seulement l’hyperglycémie, mais aussi d’autres complications liées à l’obésité, telles que la stéatose hépatique, l’apnée obstructive du sommeil, l’arthrose, l’hypertension artérielle et un profil élevé de lipides sanguins, ayant ainsi un un impact plus important sur la santé globale de la personne que la simple gestion de la glycémie.
« Il a été démontré que le traitement de l’obésité pour obtenir une perte durable de 15 % du poids corporel a un impact majeur sur la progression du diabète de type 2 et entraîne même une rémission du diabète chez certains patients », ajoute la co-auteure, le Dr Priya Sumithran, Université de Melbourne, Melbourne, Victoria, Australie.
Les preuves des avantages de la perte de poids dans la gestion du DT2 proviennent de plusieurs sources. Dans l’essai DiRECT qui a évalué une intervention intensive sur le mode de vie chez des patients en surpoids ou obèses et présentant un DT2 de moins de 6 ans, a montré une rémission du DT2 à 2 ans chez 70 % de ceux qui ont perdu 15 kg ou plus (avec un poids de base moyen de 100 kg ). Des études sur la chirurgie de l’obésité (bariatrique) ont également montré des avantages à la fois immédiats et durables pour les patients atteints de DT2 et d’obésité – réduisant le besoin de médicaments hypoglycémiants dans les jours suivant la chirurgie et améliorant plusieurs indicateurs de santé à long terme.
Le document traite également des divers traitements médicamenteux disponibles pour la gestion du poids. Cinq agents (orlistat, phentermine–topiramate, naltrexone–bupropion, liraglutide 3,0 mg et sémaglutide 2,4 mg) sont approuvés par une ou plusieurs autorités réglementaires dans le monde pour la gestion chronique du poids. Le sémaglutide hebdomadaire 2,4 mg a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en juin 2021. De nombreux autres médicaments sont également en cours de développement, tels que le tirzépatide (qui est un agoniste des récepteurs du glucagon-like-peptide-1 (GLP- 1) et le polypeptide inhibiteur gastrique (GIP)).
Des études sur ces nouveaux produits pharmaceutiques, tels que le sémaglutide 2,4 mg et le tirzépatide 15,0 mg, ont rapporté que 15 % du poids corporel peut être facilement perdu chez plus de 25 % des participants atteints de DT2, et une quasi-normalisation du contrôle de la glycémie dans la plupart des cas. participantes.
La plupart des patients (40 à 70 %) atteints de diabète de type 2 présenteront une ou plusieurs caractéristiques de résistance à l’insuline, ce qui signifie que leur DT2 est probablement dû à l’augmentation de la graisse corporelle. « Les principales caractéristiques qui identifient les personnes chez qui l’augmentation de la graisse corporelle est un facteur mécaniste clé du diabète de type 2 sont la présence d’une adiposité centrale (graisse autour de la taille), une augmentation du tour de taille, de multiples acrochordons, une hypertension artérielle et une stéatose hépatique. », explique le Dr Lingvay. « Dans cette population, nous proposons un objectif de traitement de perte de poids totale d’au moins 15 %, dans l’intention non seulement d’améliorer le contrôle de la glycémie, mais plutôt comme le moyen le plus efficace de perturber la physiopathologie fondamentale du diabète de type 2 et ainsi changer son évolution à long terme et prévenir ses complications métaboliques associées.
Les auteurs soulignent les considérations importantes lors de la redéfinition des objectifs de traitement pour les patients atteints de DT2 afin de se concentrer sur une perte de poids durable. Premièrement, l’initiative devrait être motivée par la mise à jour des directives de traitement afin d’inclure une perte de poids substantielle et soutenue comme cible principale du traitement pour les patients atteints de DT2.
Les systèmes de santé devraient se concentrer sur les avantages en amont de la réduction de l’obésité dans la prévention ou le contrôle du DT2, plutôt que sur les coûts plus élevés du traitement d’une personne atteinte d’un DT2 en progression et le groupe de complications qui peuvent accompagner la maladie.
« Il est également essentiel que la gestion de la pratique médicale se recentre pour intégrer efficacement la gestion du poids chez les patients atteints de diabète de type 2 », déclare le Dr Lingvay. « Les prestataires de soins de santé, en particulier ceux qui gèrent régulièrement les personnes atteintes de diabète, doivent être formés et acquérir de l’expérience dans tous les aspects de la gestion de l’obésité. Le personnel de soutien doit être formé pour soutenir les patients tout au long de leur parcours de perte de poids, et les pratiques doivent tenir compte du besoin de personnel spécialisé pour fournir la composante éducative des nouvelles stratégies de traitement proposées.
Les auteurs concluent : « Le moment est venu d’envisager l’ajout d’une perte de poids substantielle (c’est-à-dire à deux chiffres %) comme cible principale pour le traitement de nombreux patients atteints de diabète de type 2. Cette approche aborderait la physiopathologie du processus pathologique du diabète de type 2; reconnaître la pathologie du tissu adipeux comme un facteur sous-jacent clé du continuum de l’obésité, du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires ; et récolter des avantages métaboliques bien au-delà du contrôle de la glycémie. Un tel changement dans les objectifs de traitement reconnaîtrait l’obésité comme une maladie aux complications réversibles et nécessiterait un changement dans les soins cliniques. »
Référence : « La gestion de l’obésité en tant qu’objectif principal du traitement du diabète de type 2 : il est temps de recadrer la conversation » 30 septembre 2021, La Lancette.
10.1016/S0140-6736(21)01919-X
