Un test positif pour une maladie peut être un événement qui change la vie. Nous connaissons tous probablement les différents tests de dépistage de COVID-19, mais la capacité à détecter et à traiter les maladies a explosé au cours des dernières décennies, qu’il s’agisse du VIH, des marqueurs précoces du cancer ou des signes précoces de démence.
Un test positif peut être dévastateur. L’esprit tourbillonne, sombrant simultanément dans l’effroi et le déni. Comment puis-je avoir cette maladie ? Ce doit être une erreur. Êtes-vous sûr que c’est bien mon échantillon que vous avez testé ?
Les erreurs de laboratoire existent certainement, mais elles sont assez rares. Quoi qu’il en soit, la signification réelle d’un test positif est souvent mal interprétée. Plus curieusement, la probabilité qu’un test positif soit erroné (c’est-à-dire un faux positif) peut changer en fonction de votre propre situation.
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En général, les gens considèrent qu’un test positif ou négatif signifie simplement qu’ils sont ou ne sont pas atteints d’une maladie. Il s’agit d’une détermination binaire.
Malheureusement, le monde réel n’est pas aussi tranché. La performance des tests de diagnostic est décrite par deux mesures. La “sensibilité” indique la probabilité que le test détecte une maladie dont vous êtes réellement atteint (un vrai positif). La “spécificité” indique la probabilité que le test soit négatif alors que vous n’êtes pas vraiment atteint d’une maladie (un vrai négatif).
Curieusement, lorsque vous obtenez le résultat d’un test de diagnostic, sa signification est fonction de la probabilité que vous ayez eu la maladie au départ. Ce n’est pas du bon sens – en fait, à première vue, cela peut sembler assez stupide.
Si 100 personnes qui ont réellement une maladie sont testées, un test avec une sensibilité de 99% sera positif chez 99 personnes (vrais positifs) mais manquera la maladie chez 1 personne (faux négatif). Si 100 personnes qui n’ont pas de maladie sont testées, un test avec une spécificité de 99 % sera négatif chez 99 personnes (vrais négatifs) mais détectera la maladie chez une personne, alors qu’elle n’est pas vraiment là (faux positif). Mais il y a beaucoup plus que cela.
Curieusement, lorsque vous obtenez le résultat d’un test de diagnostic, sa signification est fonction de la probabilité que vous ayez eu la maladie au départ. Ce n’est pas du bon sens – en fait, à première vue, cela peut sembler assez stupide.
Prenons l’exemple de deux personnes différentes qui passent un test de dépistage du VIH. Aucune ne présente de symptômes, mais toutes deux sont inquiètes – la première parce qu’elle a reçu une transfusion sanguine l’année dernière, la seconde parce qu’elle consomme des drogues par voie intraveineuse. Le test a une sensibilité de 100 % ; il détectera toujours le VIH si une personne est réellement infectée. Le test a une spécificité de 99 %. Seul 1% des personnes qui ne sont pas infectées seront testées positives.
Les deux personnes ont un test positif et sont découragées par leurs résultats. Avec un taux de faux positifs de seulement 1 %, il n’y a qu’une chance sur deux que le test soit erroné et qu’elles ne soient pas réellement infectées. Ils ont 99 % de chances d’être réellement séropositifs. Ce calcul est une interprétation de bon sens des tests médicaux, souvent effectués par les patients et même dans certains cas par les médecins. Cependant, il est aussi incorrect qu’il semble évident.
La signification du test change en fonction du risque d’être infecté par le VIH. Actuellement, 1 unité de sang sur 1,5 à 2 millions d’unités aux États-Unis contient le VIH. Donc, en supposant que le transfusé ne présente aucun autre facteur de risque, une estimation prudente est que la probabilité qu’il ait été transfusé avec du sang séropositif est de 1/1 500 000, soit 0,000067 %. En revanche, les Nations Unies estiment qu’aux États-Unis, 1 consommateur de drogues par voie intraveineuse sur 6,25 est séropositif, soit une probabilité de 16 %.
Un test qui présente le même taux de faux positifs sur n’importe quel échantillon testé a une signification diagnostique très différente en fonction de la probabilité d’avoir la maladie en premier lieu.
Considérez le transfusé comme une population de 1,5 million de personnes, dont une seule est réellement atteinte du VIH. Si vous effectuez le test sur l’ensemble de la population, vous obtiendrez un test positif pour la seule personne réellement infectée. Le taux de faux positifs étant de 1 %, il y aurait également 15 000 faux positifs chez les 1 499 999 personnes qui ne sont pas infectées. Ainsi, un résultat de test positif dans la population des transfusés ne présentant aucun autre facteur de risque indique une probabilité réelle d’infection par le VIH de 1/15 001, soit une probabilité de 0,0067 %. C’est bien moins que les 99% de chances que le bon sens indiquait. Il s’agit plutôt d’un risque plus proche de celui d’être frappé par la foudre au cours de sa vie (~ 0,0065 %).
Qu’en est-il des toxicomanes par voie intraveineuse ? Si 1,5 million de toxicomanes par voie intraveineuse sont testés et que 16% sont réellement infectés, vous obtiendrez un résultat positif sur les 240 000 personnes réellement infectées.(16% de 1,5 million), mais aussi 12 600 autres tests faussement positifs en raison d’un taux de 1% chez les 1 260 000 personnes qui ne sont pas infectées. Cela signifie qu’un test positif indique une personne infectée dans 240 000/252 600 cas, soit 95 %.
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C’est pourquoi un test qui a le même taux de faux positifs sur n’importe quel échantillon testé a une signification diagnostique très différente basée sur la probabilité d’avoir la maladie en premier lieu. Il s’agit de comprendre que la probabilité qu’un test positif soit un vrai positif est fonction du nombre de faux positifs, qui est fonction du nombre de personnes qui ne sont pas atteintes de la maladie dans la population testée.
À l’extrême, considérons l’utilité diagnostique de l’exécution du meilleur test de dépistage du cancer de la prostate disponible sur deux groupes différents de personnes, assignées respectivement comme homme ou femme à la naissance. Le test lui-même fonctionne de manière identique dans les deux groupes, mais un test positif indiquera un risque très différent d’avoir réellement un cancer de la prostate dans les deux groupes – dans le dernier cas, 100% des tests positifs seront des faux positifs.
C’est pour les raisons susmentionnées que votre médecin prend connaissance de vos antécédents médicaux, écoute vos symptômes actuels, effectue un examen physique et tient compte de vos facteurs de risque lorsqu’il décide des tests à prescrire. Si vous présentez des signes et des symptômes d’une maladie, ou d’autres facteurs de risque, votre probabilité d’être atteint de la maladie augmente et le pouvoir diagnostique du test s’accroît. Cela explique pourquoi les prestataires de soins de santé hésitent à faire passer des tests ésotériques à des personnes qui présentent un risque très faible de contracter une maladie, et pourquoi le conseil post-test est si important.
