As la vague omicron s’estompe, les Américains se réjouissent d’être libérés d’un virus qui a tué près d’un million d’Américains et en a hospitalisé des millions d’autres. Mais comme l’ont souligné de récents articles du New York Times, de The Atlantic et d’autres médias, la menace du Covid-19 plane toujours sur des millions d’Américains dont le système immunitaire est compromis. Alors que les mandats des masques expirent et que les mesures de distanciation sociale sont réduites, les patients cancéreux sous chimiothérapie, les patients sous régime immunosuppresseur agressif, les receveurs de greffes et beaucoup d’autres personnes à haut risque de contracter un Covid-19 grave continuent de vivre dans la peur.
Et leur peur est bien fondée.
Même après la vaccination, les personnes gravement immunodéprimées sont confrontées à un risque substantiel. Par exemple, lorsque les chercheurs ont mesuré la mortalité des receveurs de greffes d’organes solides entièrement vaccinés, ils ont constaté que, parmi ceux qui ont souffert d’infections pernicieuses, près d’un sur dix est mort. (Notamment, cette analyse a précédé l’utilisation généralisée de rappels utiles).
Mais beaucoup d’appels à la protection des patients immunodéprimés ont négligé un point crucial de santé publique : Les protéger n’est pas seulement une question importante d’équité en matière de santé et de justice sociale, c’est aussi une composante essentielle des efforts visant à prévenir l’apparition de nouvelles variantes de coronavirus. En d’autres termes, en protégeant les personnes dont le système immunitaire est affaibli, nous nous protégeons tous.
La création de variantes dépend de la quantité de virus répliqués existants. La capacité d’adaptation du virus, les pressions de sélection et la sensibilité de l’hôte déterminent si une ramification évolutive finit par s’imposer. Cette équation explique pourquoi les plus immunodéprimés d’entre nous sont si importants pour empêcher l’apparition de nouvelles mutations. Lorsqu’une personne gravement immunodéprimée est infectée par le coronavirus, des charges importantes du virus peuvent se répliquer pendant des semaines, voire des mois. Et si les réponses immunitaires naturelles et les traitements thérapeutiques échouent, cette réplication virale incontrôlée peut conduire à la création de souches mutantes. En raison des charges virales élevées, les variants peuvent facilement se propager à d’autres personnes sensibles si les précautions d’isolement renforcées ne sont pas strictement suivies.
Des rapports de cas attentifs confirment cette réalité. L’étude du cas d’une patiente atteinte de leucémie et d’un déficit immunitaire acquis, qui a attrapé le Covid-19, a montré qu’elle a excrété le virus pendant 70 jours et que le virus a évolué de manière significative en elle pendant cette période. Des rapports similaires ont mis en évidence une évolution virale du virus SRAS-CoV-2 à l’intérieur de l’hôte chez des transplantés et des patients souffrant de maladies auto-immunes nécessitant une immunosuppression agressive. Les patients qui suivent un traitement visant à supprimer les cellules B, les cellules qui produisent nos anticorps naturels, semblent présenter un risque particulièrement élevé d’infection à long terme et d’accumulation de mutations virales.
Si elles ne sont pas utilisées avec précaution, les thérapies antivirales et anticorps, dont de nombreux experts pensent qu’elles sont encore plus critiques pour guérir le Covid-19 chez les hôtes immunodéprimés, risquent d’aggraver le problème en exerçant une pression évolutive qui sélectionne des souches résistantes. Malheureusement, il existe peu d’études de haute qualité, voire aucune, que les médecins peuvent utiliser comme guide pour maximiser les avantages de ces thérapies pour les patients immunodéprimés tout en minimisant les risques pour la santé publique.
La réalité de cette préoccupation a été démontrée par des chercheurs britanniques lorsqu’ils ont séquencé des échantillons viraux d’un patient atteint de lymphome Covid-19 qui avait été traité avec l’antiviral remdesivir et du plasma convalescent. Au fil du temps, les chercheurs ont constaté que le traitement sélectionnait des mutations résistantes aux anticorps présents dans le plasma. Ce schéma a depuis été reproduit par des chercheurs de l’université de Sydney, qui ont publié leurs résultats la semaine dernière dans une correspondance parue dans le New England Journal of Medicine. Ils ont identifié huit patients atteints d’une infection soutenue par le SRAS-CoV-2 qui ont été traités par le sotrovimab, le seul anticorps monoclonal recommandé ayant conservé une efficacité contre la variante omicron. Cinquante pour cent des patients traités avec l’anticorps ont développé des mutations qui ont bloqué l’efficacité du médicament.
Ces principes ne sont pas nouveaux en microbiologie. Les experts en maladies infectieuses savent depuis longtemps que les patients atteints de tuberculose qui arrêtent leur traitement avant la disparition de l’infection courent un risque plus élevé de développer des souches résistantes aux médicaments. De même, les patients séropositifs qui ne respectent pas systématiquement leur traitement sont plus susceptibles de développer des souches du virus résistantes aux antirétroviraux. Lawrence Corey, expert en virologie et en immunologie au Fred Hutchinson Cancer Research Center, et ses collègues ont résumé ce phénomène dans un commentaire récent sur les variantes de Covid-19 : “Un traitement prolongéLa réplication virale dans le contexte d’une réponse immunitaire inadéquate facilite l’émergence de mutations d’échappement à la pression immunitaire.”
Heureusement, nous disposons de moyens pour protéger les groupes immunodéprimés et lutter contre l’émergence de nouvelles variantes. En l’absence de masques généralisés, l’accès aux masques les plus efficaces, à savoir les respirateurs N-95, sera de plus en plus important pour la protection “à sens unique” des personnes immunodéprimées. Il en sera de même pour d’autres interventions non pharmacologiques, telles qu’une ventilation intérieure de qualité, un dépistage rapide de l’antigène chez les contacts proches et le maintien des possibilités d’éloignement physique dans les environnements scolaires et professionnels. Les quatrièmes doses de vaccins et le recours accru à la thérapie par anticorps à action prolongée peuvent ajouter des couches supplémentaires de protection. Et pour les personnes qui sont infectées, le fait de suivre des critères personnalisés, basés sur des tests, pour mettre fin aux précautions d’isolement peut les aider à éviter de transmettre toute nouvelle variante potentielle à d’autres personnes.
Cependant, les patients atteints de cancer, de greffes et de maladies auto-immunes ne sont pas les seuls patients immunodéprimés. Dans le monde, on estime que 38 millions de personnes vivent avec le VIH. Bien que les efforts de traitement aient fait d’énormes progrès, seuls trois patients sur quatre étaient sous traitement antirétroviral en 2020, selon l’ONUSIDA, et deux tiers des patients ont totalement supprimé le virus.
Un rapport de cas publié par les Centers for Disease Control and Prevention en octobre dernier a démontré que les patients atteints de VIH/SIDA non contrôlé présentent eux aussi un risque accru de génération de variantes. Chez un de ces patients, le SRAS-CoV-2 a pu se répliquer et muter pendant des semaines, pour finalement acquérir des mutations associées à la résistance à la neutralisation immunitaire.
Mais le rapport de cas a également révélé une clé pour prévenir l’émergence de nouvelles variantes chez les patients atteints du VIH : Après que la patiente ait commencé un traitement antirétroviral, sa charge virale VIH a chuté à des niveaux presque indétectables et, peu après, elle a également éliminé son infection par le SRAS-CoV-2. Ce résultat suggère que la stratégie de santé publique du “traitement comme prévention” – traiter le VIH pour également bloquer la transmission par la suppression de la charge virale – pourrait être doublement importante pour les patients atteints du VIH pendant la pandémie, car elle peut réduire les dommages causés par deux virus au lieu d’un.
Les stratégies visant à minimiser le risque de création de la variante Covid-19 chez les patients dont le VIH/sida n’est pas contrôlé sont très différentes de celles qui s’appliquent aux transplantés, aux cancéreux et aux personnes atteintes de troubles auto-immuns. Contrairement aux autres groupes, dont la vie dépend du maintien de leur immunosuppression, les patients atteints de VIH/sida non contrôlé peuvent inverser leur immunosuppression, généralement en prenant un seul comprimé par jour. Le défi pour les patients atteints du VIH/sida non contrôlé est que beaucoup d’entre eux sont déconnectés du système de soins de santé. Cela signifie que les efforts de santé publique doivent se concentrer non seulement sur l’innovation médicale, mais aussi sur la fourniture d’un soutien social pour faire face à la multitude de maladies qui affectent de manière disproportionnée les personnes atteintes du VIH/sida non contrôlé – une combinaison de pauvreté, de stigmatisation, de consommation de substances, d’instabilité du logement et de maladie mentale.
En tant que médecin ayant soigné des patients atteints de Covid-19 en clinique, à l’hôpital et aux soins intensifs, je ne comprends que trop bien la menace aiguë que représente le Covid-19 pour les patients immunodéprimés. Et je sais aussi que les preuves qui s’accumulent sont claires : si nous voulons réduire le risque de la prochaine variante mortelle du SRAS-CoV-2, il est impératif que nous fassions tout notre possible pour protéger les immunodéprimés. En faisant ce que nous pouvons pour les sauver, nous pourrions aussi épargner le monde.
