Le mot “dépendance” est probablement surutilisé dans notre culture. Cliniquement, cela signifie l’usage compulsif de drogues ; familièrement, nous étendons son utilisation pour désigner la dépendance à des choses qui ne correspondent probablement pas à la définition clinique, comme lorsque nous parlons de dépendance aux écrans ou au kombucha.
Aujourd’hui, alors que la crise des opioïdes a précipité un énorme investissement dans un appareil de santé publique consacré au traitement de la dépendance, les experts en santé publique ont inventé un nouveau terme : la pré-dépendance. L’idée derrière l’étiquette est qu’elle pourrait être un concept utile pour déterminer son risque de développer une toxicomanie. En effet, certaines organisations qui utilisent le terme, comme l’Institut national sur l’abus d’alcool et l’alcoolisme (NIAAA), espèrent qu’il peut être utile pour intervenir dans la dépendance avant même qu’elle ne commence. Pourtant, à mesure que le terme gagne en importance, les experts du domaine se demandent s’il s’agit ou non d’un concept valable.
L’un de ses partisans les plus éminents est le Dr Nora Volkow, une psychiatre qui a été directrice des National Institutes of Drug Abuse (NIDA) au cours des deux dernières décennies. Dans un article d’opinion publié l’été dernier dans la revue JAMA Psychiatry, Volkow décrit la pré-dépendance comme un “concept manquant” dans le domaine du traitement de la toxicomanie.
Les détracteurs de la pré-dépendance avertissent que cela pourrait accabler les individus avec une étiquette stigmatisante qui pourrait en fait rendre plus difficile la navigation dans le système de santé.
La dépendance, connue officiellement sous le nom de trouble lié à l’utilisation de substances, est définie comme une consommation compulsive de drogues et d’alcool, même lorsqu’elle entraîne une détresse ou une altération importante de la vie personnelle. Elle est distincte de la dépendance, qui est lorsque la consommation de drogues au fil du temps augmente la tolérance et génère des sevrage. Il est possible qu’une personne soit physiquement dépendante d’une substance sans avoir un trouble lié à l’utilisation de substances, comme avec certains médicaments sur ordonnance, mais aussi avec des drogues illicites.
La caractéristique de la dépendance est une consommation chaotique associée à l’incapacité de la contrôler ou de la réduire, malgré les conséquences néfastes. La prédiction, en revanche, est encore un concept quelque peu nébuleux qui peut être utile ou non pour déterminer le risque qu’une personne développe un problème grave de consommation de drogue. En mars, le NIDA et le NIAAA ont lancé une demande conjointe d’informations, demandant aux médecins et aux spécialistes de la toxicomanie de dire si un tel concept aiderait – et certains experts en politique sur les drogues expriment déjà leur inquiétude quant au fait qu’une étiquette de prédépendance pourrait se retourner contre ou approfondir la lutte de l’Amérique contre la mort. les surdoses.
“Ce que nous visons, c’est la reconnaissance de l’identification des personnes qui pourraient être à risque en raison de l’utilisation d’opioïdes. Vous pouvez prédire dans de nombreux cas qui est à risque, et si vous intervenez, vous pouvez les empêcher de s’aggraver”, a déclaré Volkow à Salon. En appel. “Le but du concept de prédépendance était de générer cette prise de conscience et de générer un modèle sur lequel les cliniciens peuvent s’accorder [on]afin que les gens puissent être dépistés de manière systématique… À ce stade, le marché des drogues illicites est si dangereux que même la consommation occasionnelle de drogue peut être dangereuse.
En d’autres termes, vous n’avez pas besoin d’être accro à une substance comme le fentanyl pour en mourir. Toutes les consommations de drogues ne sont pas synonymes de dépendance. Certaines personnes ne consomment de la cocaïne, de la méthamphétamine ou même des opioïdes qu’occasionnellement et cela ne perturbe pas leur travail ou leurs relations. Mais la volatilité accrue des marchés de la drogue peut faire de la consommation de drogue, même intermittente, un coup de dés, ce qui souligne l’importance des outils de dépistage de drogue pour savoir ce que vous prenez. Tout le monde devrait également avoir de la naloxone à portée de main, une drogue qui inverse les surdoses d’opioïdes, même si vous n’utilisez pas de fentanyl ou de drogues apparentées.
Le débat survient à un moment charnière de la guerre contre la drogue et d’une crise de surdose provoquée en grande partie par des opioïdes comme le fentanyl. Les dernières statistiques sur les décès des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) brossent un tableau sombre : plus de 108 000 personnes sont mortes d’une surdose en 2021, et le CDC a rapporté ce mois-ci que les décès par surdose de drogue impliquant du fentanyl avaient augmenté de 279 % entre 2016 et 2021. Les décès liés à la méthamphétamine et à la cocaïne ont également augmenté au cours de cette période.
L’approvisionnement en médicaments devient de plus en plus imprévisible, car de plus en plus de substances contiennent du fentanyl et des tranquillisants pour animaux comme la xylazine qui peuvent générer d’horribles lésions nécrotiques. Pendant des années, certains experts en santé publique ont soutenu que les personnes qui consomment des drogues ont besoin d’alternatives réglementées, une stratégie de réduction des méfaits connue sous le nom d’approvisionnement sûr. C’est essentiellement le genre de structure réglementaire qui existe déjà pour l’alcool, le tabac, les médicaments sur ordonnance et le cannabis dans certaines régions.
“Les programmes d’approvisionnement sûr reposent sur le principe selon lequel la prescription d’opioïdes de qualité pharmaceutique tels que l’hydromorphone et la diacétylmorphine aux personnes à haut risque de surdose mortelle réduira leur utilisation d’opioïdes frelatés au fentanyl obtenus sur le marché des drogues illicites, et par la suite préviendra les événements de surdose et réduire la mortalité par surdose », a écrit un groupe d’experts en politique des drogues dans l’International Journal of Drug Policy en 2020. Mais l’approvisionnement sûr reste difficile à vendre au niveau fédéral.
L’un des mythes les plus tenaces de la dépendance est que la prise d’une drogue une fois accrochera instantanément quelqu’un pour la vie. Non seulement la véritable dépendance nécessite l’utilisation persistante d’une substance au fil du temps, mais la grande majorité des personnes se remettent de troubles liés à l’utilisation de substances sans aucun traitement formel. De nombreuses études soutiennent l’idée de récupération naturelle, avec une enquête financée par le gouvernement fédéral auprès de 43 000 personnes concluant que plus de 72% de toutes les personnes qui se sont remises d’une dépendance à l’alcool ont réussi à le faire sans intervention formelle. La plupart des personnes qui ont une consommation problématique de drogues en sortent en fait, une relation qui reste stable au fil du temps. Le traitement peut encore aider de nombreuses personnes, bien sûr, et les changements rapides du marché clandestin de la drogue rendent toujours les choses imprévisibles et mortelles.
“Vous êtes peut-être un consommateur de cocaïne et vous n’en prenez que le week-end. De nombreux consommateurs de cocaïne le font. À l’heure actuelle, la cocaïne est mélangée à du fentanyl”, a déclaré Volkow, décrivant un scénario possible dans lequel un diagnostic de prédépendance peut être utile. . “Une intervention peut être aussi simple que de dire, êtes-vous conscient que la cocaïne pourrait être mélangée fréquemment maintenant ? Il existe des moyens de vous protéger et cette protection peut être une bandelette de test de fentanyl. Mais vous faites une intervention qui pourrait sauver cela. la vie d’une personne.”
Mais pour le moment, rien ne prouve qu’un tel label ferait ce que Volkow et d’autres espèrent qu’il accomplira, ce qui est la motivation derrière ses recherches. Les détracteurs de la pré-dépendance avertissent que cela pourrait accabler les individus avec une étiquette stigmatisante qui pourrait en fait rendre plus difficile la navigation dans le système de santé.
“Je suis généralement pour transformer notre concept de dépendance en un spectre au lieu d’un oui ou d’un non. Je ne sais pas si c’est un terme utile cependant.”
“Il a été déjà assez difficile d’obtenir le terme et les critères diagnostiques du trouble lié à l’utilisation de substances, malgré 10 ans d’efforts, donc l’introduction d’un nouveau concept encore moins clair semble risquer de brouiller encore plus l’eau”, a déclaré le Dr Sarah Wakeman. , professeur agrégé de médecine au Massachusetts General Hospital, a déclaré à Salon dans un e-mail.
“Volkow a promu la médicalisation de la dépendance en partie parce qu’elle pense que cela aidera à déstigmatiser la dépendance. Mais cela ne fonctionne clairement pas. Passez cinq minutes dans n’importe quel service d’urgence pour voir à quel point la stigmatisation continue de prospérer”, a déclaré le Dr Jennifer Carroll, anthropologue médicale. , chercheur et expert en toxicomanie, a déclaré à Salon dans un e-mail. “Pourquoi empiler plus de complexité sur ce modèle médical serait-il un avantage net pour les personnes qui consomment des drogues ? Ce modèle est, au mieux, mal accepté et, au pire, déformé pour présenter la dépendance comme l’absence de libre arbitre, justifiant toutes sortes de violations des droits des personnes qui consomment de la drogue. »
Dans leur article d’opinion, Volkow et ses co-auteurs Thomas McLellan du Treatment Research Institute (également membre du conseil d’administration d’Indivior, qui fabrique le médicament de traitement de la toxicomanie Suboxone) et George Koob, le directeur du NIAAA, comparent souvent la pré-dépendance au prédiabète. . Ils écrivent que “la pré-dépendance a des propriétés de motivation inhérentes qui traduisent le besoin d’une action clinique et d’un changement chez le patient – tout comme le font actuellement le pré-diabète et les précancéreux”. Le prédiabète est un terme introduit en 1997 par l’American Diabetes Association pour décrire un syndrome métabolique qui peut se transformer en diabète sucré de type 2.
“Nous proposons le terme” pré-dépendance “car il donne un nom facilement compréhensible à une période de temps vulnérable au cours de laquelle les soins préventifs pourraient aider à éviter les conséquences graves de la consommation de drogues et des troubles graves liés à l’utilisation de substances”, a écrit Volkow dans un blog accompagnant le Article d’opinion de la JAMA.
“Je suis généralement d’accord pour transformer notre concept de dépendance en un spectre au lieu d’un oui ou d’un non. Je ne sais pas si c’est un terme utile”, a déclaré le Dr Adam Lake, médecin de famille à l’hôpital général de Lancaster. Salon dans un e-mail. “Même le prédiabète s’avère avoir une valeur prédictive douteuse, mais cela nous a permis d’amener plus de gens à consulter des diététistes et nous n’avons pas autant de stigmatisation.”
Il y a aussi le problème que le diabète est une maladie qui peut être objectivement mesurée. Le prédiabète est diagnostiqué en fonction du taux de sucre dans le sang. Cependant, il y a un consensus croissant parmi les experts en politique des drogues que la toxicomanie est pas une maladie, mais plutôt un trouble d’apprentissage comportemental compulsif.
Le trouble lié à l’usage de substances est également une expérience incroyablement subjective qui ne provient pas d’une source prévisible. Cela n’est pas nécessairement lié à une substance spécifique autant qu’aux circonstances de la vie. En d’autres termes, lutter avec le logement, les soins de santé ou naviguer dans la société capitaliste a souvent plus à voir avec le trouble qu’un déséquilibre mental. Cela correspond aux recherches montrant que la dépression découle davantage de problèmes de société que du cerveau.
Le modèle de maladie de la dépendance est une “conceptualisation très étroite qui ne comprend pas les causes sociales, environnementales et systémiques de la dépendance”, a déclaré le Dr Cassandra Boness à Salon lors d’un appel. Boness est psychologue et professeur adjoint de recherche à l’Université du Nouveau-Mexique, dont le principal domaine d’intérêt porte sur les questions de classification et de diagnostic des troubles liés à l’utilisation de substances.
“Cela permet aux gens de le rendre plus adressable. Par exemple, si nous pouvions simplement appeler cela une maladie du cerveau et que nous pouvions identifier cette partie du cerveau, nous pouvons résoudre ce problème”, a déclaré Boness. “Et cela permet également de mettre de côté d’autres problèmes plus importants de notre société dont nous savons qu’ils sont en jeu ici. Cela leur permet d’aimer ignorer certains des autres problèmes systémiques auxquels nous sommes confrontés en tant que société.”
La prédiction est plus conforme à ce modèle de pensée, a déclaré Boness, affirmant que le modèle de la maladie a aggravé la stigmatisation contre la dépendance, pas mieux.
“Se concentrer sur ces causes plus biogénétiques de la dépendance n’a pas fait grand-chose pour nous. Nous sommes toujours au milieu d’une crise évidente”, a déclaré Boness. “Le sentiment que j’ai entendu chez la plupart des autres personnes ayant elles-mêmes vécu n’importe quel type d’expérience est [preaddiction] va avoir un impact disproportionné sur les personnes déjà stigmatisées et discriminées, opprimées et marginalisées, en particulier les communautés de couleur, qui, avec la guerre contre la drogue, ont déjà été touchées de manière disproportionnée par certaines de ces choses. C’est frustrant. On a l’impression qu’on ne nous écoute pas.”
