Au début du mandat du président Joe Biden, son administration a promis de jouer un rôle clé en veillant à ce que les fonds de règlement des opioïdes soient consacrés à la lutte contre la crise de la toxicomanie dans le pays.
Au cours de la campagne de 2020, Biden avait présenté un plan pour nommer un “coordinateur de la responsabilité en cas de crise des opioïdes” pour soutenir les États dans leurs poursuites contre les entreprises accusées d’avoir déclenché l’épidémie de surdose. L’année suivante, la Maison Blanche a convoqué une réunion sur les règlements qui seront bientôt finalisés, a noté que l’argent pourrait soutenir les priorités de la politique en matière de drogue et a aidé à créer une loi type que les États pourraient adopter en prévision de la réception de fonds.
Mais aujourd’hui, alors que des milliards de dollars commencent à affluer et que les dirigeants des États et des collectivités locales prennent des décisions cruciales sur la manière de dépenser les plus de 50 milliards de dollars de manne pour faire face à cette crise de santé publique enracinée, le gouvernement fédéral est resté silencieux.
Aucun employé fédéral ne détient le titre de coordonnateur de la responsabilisation en cas de crise des opioïdes. L’Office of National Drug Control Policy n’a pas publié de déclarations publiques sur les colonies depuis plus d’un an. Et les fonds de règlement ne sont mentionnés que deux fois dans une stratégie nationale de 150 pages visant à réduire le trafic de drogue et les décès par surdose.
Le gouvernement fédéral n’est pas légalement tenu de participer à la discussion. Après tout, les États ont intenté des poursuites contre des entreprises qui fabriquaient, vendaient ou distribuaient des analgésiques opioïdes, notamment Johnson & Johnson, McKesson et Walmart.
Mais on s’attend à ce que le gouvernement fédéral, y compris les principaux organismes nationaux de santé mentale et de toxicomanie, joue un rôle. Les experts en politique publique et en santé affirment qu’un vide de leadership fédéral pourrait entraîner de graves opportunités gaspillées et des faux pas dans l’utilisation des milliards qui seront versés sur près de deux décennies – dans ce qui pourrait être une reprise malheureuse du règlement de plusieurs milliards de dollars de 1998 avec compagnies de tabac.
“Les États ont les yeux écarquillés lorsqu’ils reçoivent ces énormes pots d’argent”, a déclaré Bill Pierce, qui a été porte-parole du ministère de la Santé et des Services sociaux au début des années 2000. Il était là lorsque les États ont commencé à recevoir de l’argent de la colonie de tabac. Bientôt, l’argent “commence à s’infiltrer dans d’autres domaines qui pourraient être complètement indépendants”, a-t-il déclaré.
À l’époque, les compagnies de tabac acceptaient de payer chaque année des milliards aux États aussi longtemps qu’elles continueraient à vendre des cigarettes. Mais il n’y avait aucune restriction sur l’utilisation de l’argent et une grande partie était destinée à combler les lacunes budgétaires de l’État, à combler les nids-de-poule et même à subventionner les producteurs de tabac. Aujourd’hui, moins de 3 % des versements annuels soutiennent les programmes anti-tabac.
Protéger l’argent des opioïdes
Les colonies d’opioïdes ont une protection intégrée pour répondre à cette préoccupation. Au moins 85 % de l’argent que les États reçoivent doit être consacré à des dépenses liées aux opioïdes. Mais les interprétations des dépenses éligibles varient considérablement – souvent en fonction de la politique de l’État. Et la surveillance jusqu’à présent a été faible. Les entreprises qui versent l’argent sont chargées de maintenir les États à ce seuil, mais il est peu probable qu’elles surveillent de près, selon les experts juridiques.
La vigilance publique pourrait aider, mais la plupart des États ont promis peu ou pas de rapports publics, ce qui rend difficile le suivi de leur utilisation des fonds. KFF Health News suit comment les gouvernements des États et locaux utilisent – ou abusent – de l’argent tout au long de cette année.
Certaines personnes espèrent que le gouvernement fédéral pourra combler cette lacune en matière de surveillance.
“Il existe des opportunités d’inciter” et de soutenir les gouvernements des États et locaux “dans la bonne direction”, a déclaré Michele Gilbert, analyste politique principal au groupe de réflexion Bipartisan Policy Center. L’administration Biden peut publier des directives officielles, promouvoir les résultats de la recherche nationale ou tirer parti de la puissance de ses cordons de bourse. Mais jusqu’à présent, “il n’y a pas eu beaucoup d’action du gouvernement fédéral sur le règlement”.
Le Bureau de la politique nationale de contrôle des drogues a déclaré à KFF Health News qu’il discutait régulièrement de l’utilisation des dollars de règlement avec les gouverneurs, les maires et d’autres élus pour s’assurer que l’argent soutient les efforts fédéraux déjà en cours. Vaincre l’épidémie d’opioïdes en perturbant le trafic de drogue et en élargissant l’accès au traitement est l’un des quatre piliers du “programme d’unité” de Biden.
“Nous savons que l’élargissement de l’accès au traitement des troubles liés à l’usage de substances, les interventions vitales comme la naloxone et les services d’aide au rétablissement réduiront les méfaits de la dépendance et l’épidémie de surdose”, a déclaré Rahul Gupta, directeur de la politique nationale de contrôle des drogues.
C’est pourquoi l’administration a aidé à créer une loi type, en tant que “plan directeur pour les États et les communautés sur les moyens fondés sur des preuves d’utiliser les fonds de règlement des opioïdes”, a-t-il déclaré. Il a été adopté, au moins en partie, par 11 législatures d’État et est examiné par deux autres.
Leçons de surveillance laxiste
Mais l’histoire suggère que les directives fédérales facultatives pourraient ne pas suffire à garantir que l’argent est utilisé aux fins prévues.
Matthew Myers, président de la campagne à but non lucratif pour les enfants sans tabac, a déclaré que c’était une erreur de la part du gouvernement fédéral de s’effacer devant le règlement des maîtres du tabac il y a plus de deux décennies.
Ces poursuites visaient, en partie, à recouvrer les coûts des soins de santé pour les maladies liées au tabagisme. Medicaid, un programme d’assurance public pour les personnes à faible revenu ou handicapées, était l’un des principaux payeurs. Étant donné que Medicaid est financé conjointement par les États-Unis et les gouvernements des États, les autorités fédérales avaient droit à une partie de l’argent du règlement.
Les États ont fait pression sur le Congrès pour qu’il renonce à cette affirmation. Myers et d’autres défenseurs ont demandé aux législateurs de ne le faire que s’ils obligeaient les États à consacrer au moins 25% des fonds aux efforts anti-tabac.
Mais le Congrès a renoncé à son droit à l’argent sans condition.
“C’était une occasion manquée importante”, a déclaré Myers, “parce que cela signifiait que le gouvernement fédéral n’avait plus rien à dire sur la façon dont l’argent était utilisé.”
En ce qui concerne les règlements sur les opioïdes, il n’est pas clair si le gouvernement fédéral tentera de réclamer le remboursement des dépenses de Medicaid liées à la dépendance aux opioïdes, estimées à 23 milliards de dollars en 2019. Bruce Alexander, porte-parole des Centers for Medicare & Medicaid Services, a refusé de répondre à des questions spécifiques et a simplement écrit : “CMS examine actuellement le problème”.
L’agence a essayé de récupérer les coûts dans au moins un cas.
En 2019, CMS a envoyé une lettre à l’Oklahoma demandant une partie du règlement de 270 millions de dollars de l’État avec Purdue Pharma, fabricant d’OxyContin. Selon Phil Bacharach, porte-parole du bureau du procureur général de l’Oklahoma, l’État a finalement conclu un accord pour conserver tout son règlement Purdue, mais a ensuite versé 390 000 $ à l’agence fédérale à partir d’un règlement distinct avec le fabricant d’opioïdes Endo.
Certains États, comme l’Arkansas et l’Oregon, ont prévu des possibilités similaires dans leurs documents publics sur les colonies d’opioïdes. Mais à la mi-mars, aucun des deux États n’avait reçu de demandes fédérales pour leur part.
Une approche de la carotte et du bâton
Les experts en politique de santé suggèrent que l’administration Biden pourrait utiliser la possibilité de réclamer ces fonds comme levier : en échange de permettre aux États de conserver l’argent, cela pourrait exiger que tout soit dépensé pour faire face à la crise des opioïdes ou être utilisé uniquement pour des traitements soutenus par la recherche .
Alternativement, il pourrait lier des conditions aux plus de 6 milliards de dollars de subventions fédérales qui sont acheminées chaque année aux États pour lutter contre la dépendance.
“Le gouvernement fédéral dépense beaucoup d’argent pour les opioïdes”, a déclaré Pierce, l’ancien porte-parole du HHS. “S’ils le souhaitent, ils pourraient essayer de lier cet argent aux exigences selon lesquelles l’argent du règlement doit être dépensé en opioïdes.”
Dans les années 1970, l’administration Nixon a utilisé une tactique similaire, avec le financement fédéral des transports comme carotte. Compte tenu de la crise énergétique de l’époque, l’administration souhaitait que les États réduisent la consommation de pétrole en imposant une limite de vitesse maximale de 55 mph. Mais il ne pouvait pas obliger les États à le faire. Au lieu de cela, Nixon a signé une loi stipulant que les États ne pouvaient recevoir un financement fédéral pour les autoroutes que s’ils abaissaient les limites de vitesse. En fin de compte, tous les États se sont conformés.
Myers, de la Campagne pour des enfants sans tabac, l’a dit ainsi : “Les États n’écouteront le gouvernement fédéral que s’il y a une raison financière de le faire.”
Le gouvernement fédéral peut également suggérer que les règlements soient utilisés pour augmenter, et non dupliquer, le financement fédéral existant, a déclaré Gilbert, du Bipartisan Policy Center.
Par exemple, l’argent pourrait soutenir des organisations de base qui n’ont pas le temps ou la capacité de demander des subventions fédérales, a-t-elle déclaré. Ou il pourrait aller à des groupes qui fournissent des seringues stériles et d’autres fournitures aux personnes qui consomment de la drogue, qui ne peuvent pas être achetées avec l’argent des contribuables.
Le gouvernement fédéral peut mettre l’accent sur les options plus flexibles pour dépenser l’argent du règlement par rapport aux fonds fédéraux, a déclaré Gilbert.
L’administration Biden a été la première à adopter des programmes de base et a appelé à un financement durable des “services de réduction des méfaits” dans sa stratégie nationale de prévention des surdoses. Mais il s’est abstenu de recommander explicitement des fonds de règlement à cette fin.
De telles initiatives sont conçues pour minimiser les risques liés à la consommation de drogue, mais sont politiquement lourdes, les critiques affirmant qu’elles encouragent les activités illégales et les partisans affirmant qu’elles sauvent des vies. L’opposition locale prend souvent la forme de “pas dans ma cour” ou de questions sur les raisons pour lesquelles certains quartiers portent le poids des problèmes de toxicomanie et d’itinérance.
Dans de tels conflits de territoire, le manque de leadership fédéral se fait cruellement sentir, disent certains défenseurs.
Par exemple, à New York, la gouverneure démocrate Kathy Hochul a rejeté une recommandation d’utiliser les fonds de règlement des opioïdes pour soutenir deux centres de prévention des surdoses – des endroits où les gens peuvent consommer des drogues illicites sous surveillance. Elle a cité “diverses lois étatiques et fédérales” qui rendent ces sites illégaux. Une conversation similaire a lieu à San Francisco, le maire citant un manque de clarté juridique fédérale sur la question.
Les autorités fédérales n’ont pas agi pour fermer des sites jusqu’à présent, mais ne les ont pas non plus publiquement soutenus. L’Office of National Drug Control Policy a refusé de commenter, compte tenu du litige en cours dans une affaire connexe à Philadelphie.
Certaines personnes se demandent si l’intervention de l’administration Biden aurait beaucoup d’impact, étant donné les profondes divisions politiques dans certains États où les responsables locaux sont désireux de bafouer les directives fédérales. Plus tôt cette année, les dirigeants républicains du Tennessee ont rejeté des millions de dollars de financement fédéral pour la prévention du VIH afin de repousser le soutien fédéral aux droits des transgenres et à l’avortement.
Mais Regina LaBelle, qui était directrice par intérim de la politique nationale de contrôle des drogues pendant les premières années de Biden et travaille maintenant pour l’Institut O’Neill de l’Université de Georgetown, a déclaré que le gouvernement fédéral avait déjà réussi à guider la politique de l’État sur des sujets controversés.
En 2015, peu de temps après que la consommation de drogues par voie intraveineuse ait déclenché une importante épidémie de VIH dans le comté de Scott, dans l’Indiana, les Centers for Disease Control and Prevention ont publié une étude montrant que d’autres comtés étaient tout aussi vulnérables. Le Kentucky, identifié comme un point chaud, a ensuite mis en œuvre des politiques qui ont considérablement augmenté le nombre de programmes de services de seringues, connus pour réduire la transmission du VIH.
Aujourd’hui, l’administration Biden pourrait fournir des données pour éclairer de la même manière les décisions locales, a déclaré LaBelle. Un tableau de bord national lancé à la fin de l’année dernière pour montrer les surdoses non mortelles est un début. Et il est temps de s’appuyer sur cela, car les colonies d’opioïdes s’étaleront sur de nombreuses années, a-t-elle ajouté.
“Nous avons l’occasion de voir quel est le rôle approprié du gouvernement fédéral”, a déclaré LaBelle. “Ce n’est pas trop tard.”
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